胃癌护理查房.docVIP

温州市第二人民医院

护生查房记录

查房日期

2014-12-18

查房题目

肝脓肿术后护理诊断及护理措施

主查学生

郑妮

查房对象

林小华

病人姓名

林小华

住院号

501428

科室及床号

肝胆外科19床

参加人员：郑妮、刘敏、聂万

病史介绍

主诉:反复发热，右上腹闷胀不适。

现病史:患者因“反复发热，畏寒1月余”入院，患者1月余前至贵州旅游时出现发热，体温高达38.5℃℃，后置我院急诊查腹部CT示“右肝占位，右肝胆总管结石伴少许积气，肝外胆管扩张”，考虑为“肝脓肿、脓毒性休克”，予抗感染、护肝、补液等对症处理后效果欠佳，后患者出现休克、呼吸衰竭，转入ICU监护治疗，予美平0.5静滴q6h+替考拉宁针200mg静滴q12h抗感染治疗，予无创通气、升压、抗炎、制酸、保肝、降酶及输血浆等对症治疗，2014-12-2日行肝脓肿穿刺引流术，术后恢复良好，今为进一步治疗，拟“肝脓肿”收住我科。

查体：神志清脉搏84次/分呼吸20次/分血压99/55mmHg体温37.0℃皮肤、巩膜无黄染，锁骨上浅表淋巴结未及，双肺未闻干湿啰音，心律齐，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿，右腹可见约15cm的斜行陈旧性手术疤痕，脓腔引流管、导尿管在位。

一般健康情况：良好；否认结核病史、否认肝炎、否认高血压史、心脏病