联合收割机驾驶证申请表.doc

档案编号：

联合收割机驾驶证申请表

申请人提交资料

□身份证明□身体条件证明□培训记录□申请人照片

□驾驶证□驾驶人档案□驾驶证转出通知单

申

请

人

信

息

姓名

性别

出生日期

国籍

身份

证明

名称

号码

住所

地址

照片

联系

地址

联系

邮政编码

申

请

业

务

种

类

申领

□初次申领

□增加准驾机型

申请准驾机型代号

现准驾机型代号

换证

补证

注销

□有效期满

有效期截止日期

有效期限

□转出

转出原因

□户籍迁出□去外地居住

转出地监理机构

□转入

转入原因

□户籍迁入□来本地居住

原驾驶证档案编号

□证件损毁

损毁原因：

□补证

补证原因：

□注销

注销原因：

申请

方式

□本人申请

□监护人申请

□委托代理申请

本人签字：

年月日

委托

代理

代理人/监护人姓名

身份证明

号码

住址

申告的义务和内容

联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有以下不准申请的情形：

一、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领收割机驾驶证；

二、被撤消驾驶证未满两年；

三、造成交通事故后逃逸被撤消驾驶证；

四、驾驶许可依法被撤销未满三年；

五、驾驶证被暂扣；

六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。

上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。

申请人签字

年月日

提示：填表说明在反面

填表说明

一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。

二、标注有“□”符号的为选择工程，选择后在“□”中划“√”；

三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：

1、“身份证明名称”：填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。

2、“住所地址”：填写《居民身份证》记载的地址。

3、“”：填写能够联系到申请人的地址。

4、“联系”：填写能够联系到申请人的。

四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：

1、属于申领联合收割机驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾机型代号”；属于增加准驾机型的，还应填写“现准驾机型代号”。

2、准驾机型代号：

〔1〕方向盘自走式联合收割机，准驾机型代号为“R”；

〔2〕操纵杆自走式联合收割机，准驾机型代号为“S”；

〔3〕悬挂式联合收割机，准驾机型代号为“T”。

3、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“√”，再填写此项业务栏后的相应项，如：有效期满换证的还应当填写“□有效期满”后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销拖拉机驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。

五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”,如实申告，并在“申请人签字”内签名。

档案编号：

联合收割机驾驶证申请表(申领样表)

申请人提交资料

?身份证明?身体条件证明?培训记录?申请人照片

□驾驶证□驾驶人档案□驾驶证转出通知单

申

请

人

信

息

姓名

李世民

性别

男

出生日期

1976-10-10

国籍

中国

身份

证明

名称

居民身份证

号码

4

1

2

7

2

2

1

9

7

6

1

0

1

0

4

6

8

9

住所

地址

河南省西华县盛唐乡瓦岗寨村一组101号

照片

联系

地址

河南省西华县盛唐乡瓦岗寨村一组101号

联系

邮政编码

466600

申

请

业

务

种

类

申领

?初次申领

□增加准驾机型

申请准驾机型代号

R

现准驾机型代号

换证

补证

注销

□有效期满

有效期截止日期

有效期限

□转出

转出原因

□户籍迁出□去外地居住

转出地监理机构

□转入

转入原因

□户籍迁入□来本地居住

原驾驶证档案编号

□证件损毁

损毁原因：

□补证

补证原因：

□注销

注销原因：

申请

方式

?本人