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医院开展“三合理一规范”活动实施方案

根据卫健委要求，结合我院实际，经院领导班子研究，决定在院内实行多部门联合监管，开展“三合理一规范”(合

理检查、合理用药、合理治疗，规范收费)活动。现将工作实施方案制定如下。

一、总体要求

通过开展“三合理一规范”活动，查找过度医疗症结。进一步规范本院诊疗行为，有效遏制不合理诊治、过度用药、过度检查等过度医疗行为，为群众提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务，努力构建和谐医患关系，全面提升群众看病就医满意度。

二、组织领导

成立“三合理一规范”专项领导小组，加强督导和检查。

组长:

副组长:

成员:

职责:

1.组织医务人员学习《临床诊疗指南》、《病种临床路径管理汇编》等合理用药和规范收费、医保政策等相关知识，强化专项整治工作要求的培训教育。

2.督促“三合理一规范”管理与整改措施的落实，检查督查工作组的工作开展情况

3.对不规范、不合理的违规事件做出处罚决定;对严重违规行为的科室或个人实施戒免谈话，并限期整改。

三、工作流程与方式方法

(一)督查对象。在我院就诊的参保(包括职工医保、城乡居民医保)病例。

(二)方式方法。由督查工作组抽查每个临床科室至少5份参保的出院病历(或抽查5位门诊就诊患者的病历、处方)。

（三)反馈与整改。检查结果要求1周内将结果反馈当事科室，当事科室在接到反馈表5天内及时进行落实整改措施;专项检查结束15个工作日内，需将检查结果做出总结分析，提出改进和处罚建议。

四、重点管理内容、原则与措施

(一)规范临床诊疗行为

1.严格执行《临床诊疗指南》、《临床路径管理办法》《医疗技术操作规程》《护理操作常规》，按诊治原则和操作规范实施各种诊疗活动。

2.落实首诊首诊负责制度、三级医师查房制度、医患沟通等18项核心制度，注重医疗质量的提高和持续改进，做到用药、检查、治疗与疾病相符。

3.严格掌握病人收治、出入院、转入转出标准，贯彻落实因病施治原则，严抓严管过度医疗行为。

4.严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

5.强化《医疗机构从业人员行为规范》、《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等医德医风专题培训教育，提高医务人员法律法规意识，遵纪守法，规范执业。

(二)合理用药

1.用药符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为:

(1)因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症;中药饮片、中成药根据中医辩证，合理选药，

(2)药物选择适当:

(3)药物剂量、给药方法、时间及疗程适当;

(4)符合《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范》的规定;

(5)符合“抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则”、“麻醉药品临床应用指导原则”、“一类精神药品临床应用指导原则”及相应管理办法。

(6)按照药品说明书的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书或更改、停用药物，须在病历上作出分析与记录，关注疗效和不良反应，根据病情变化和疗效及时调整用药方案。门急诊的用药不得超出药品使用说明书规定的范围

(三)合理检查

1.严格掌握检查指征，遵循先常规后特殊的原则;疑难复杂患者的检查有针对性、阶梯性，可查可不查的项目应不查或少查。大型设备检查项目、侵入性检查项目需取得患方同意签字后方可实施。

2.选择的检查项目要有适应症或检查理由目的，在病程记录中有体现。

3.严格执行检查检验结果互认制度，病程无变化或无阳性体征出现，互认同级医院检查结果，避免重复、过度检查。

4.疾病诊断与治疗必备的检查项目要完善，临床路径管理病例必要的检查项目不可缺失，避免影响延误诊治或增加无效住院日，避免造成医疗纠纷。

(四)合理治疗

1.严格按照诊疗技术规范开展临床诊疗工作，参照国家临床路径诊疗标准，建立健全多发病、常见病的的临床路径标准流程，按标准实施诊疗工作。严格执行各种医疗核心制度，冶疗方案的确定应遭循科学、经济、合理的原则，应用适宜技术和使用基本药物，为患者制定有效合理的诊疗方案。

3.特殊治疗方案的制定，须进行病例讨论后，由科主任或副主任医师及以上职称医师确认决定。

4.需要应用特殊材料和高值耗材，要有适应症;材料质量有保证，要将使用的必要性和材料的价格向患方交代清楚，征得同意并签字后方可使用

5.落实病情评估制度，护理级别与病情相符;掌握手术适应症，杜绝发生非手术治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的选择了非手术治疗，造成诊治延误或过度诊治事件

(五)规范收费

1.严格执行物价政策和物价部门核定的收费项目、收费标准，规范收费，杜绝自定收费、超标收费、重复收费、分解收费和随意套用项目收费

2.坚持“费用先清楚，就医全透明”的原则，在醒目位置公示诊疗项目、药品及价格;对住院患者实行一日清单制。

(六)