安全培训机构资质认定申请表.doc

安全培训机构资质认定申请表

安全培训机构资质认定申请表

申请单位：（盖章）

申请类别：□初次申请□复审申请申请资质：□三级□四级

机构名称 主管部门 机构地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 同期最大

培训规模 年培训人数 机构职工

人数 其中：教师人（专职人，兼职人）

管理人员：人，其它：人 教师年龄

结构 40岁以下 人 41-50岁 人 51-65岁 人 从事安全培训专兼职教师学历、职称结构 人数 其中 研究生 本科 大专 中专 高级 注册安全工程师 中级 建筑面积（㎡） 教室 宿舍 食堂 实验室 计算机室 图书室 安全展室 总计 机构设置 是 否 委托授权机构 独立机构 有 专职领导 有 专门培训管理机构 是 收支单列 无 无 否 培训范围 机构复审 师资 培训组织实施 培训业绩 规章制度执行 培训教学研究 分 分 分 分 分 市安监局

意见

（盖章）

年月日 省安监局意见

（盖章）

年月日 注：填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“□”内的“√”。

安全培训办班情况汇总表

序号 培训班名称 培训对象 培训时间 培训地点 培训内容 收费

标准 学员

人数 标准培

训人数 备注 备注：1、本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。

2、请分年份汇总，标准培训人数按苏安监[2008]83号文件要求计算。

安全培训机构教师基本情况汇总表

培训机构名称：填表日期：年月日

序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学专业 所教专业 职称 职务 专职或兼职 师资证号

安全培训机构教师登记表

姓名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 教龄 职称/职务 毕业院校 所学专业 任课专业 从事安全生产培训工作年限 从事安全生产管理工作简历 (写明时间、单位、部门及从事的具体工作)：

05至08年授课情况 培训班名称 办班时间 授课内容 授课课时 工作

单位

审核

意见

（盖章）

年月日 备注：本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。

安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表

序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学专业 职称/职务 备注

安全培训机构专职管理人员登记表

姓名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 职称/职务 毕业院校 所学专业 任现职时间 安全培训管理或相关工作年限 工

作

简

历 (写明时间、单位、部门及从事的具体工作)：

工作

单位

审核

意见

（盖章）

年月日

附件1

安全培训机构复审考核日程表

复审组 地市 培训机构数 日期 备注 第一组

组长：刘荣林

成员：李守标 徐州市 12 11月15日-20日 连云港市 4 11月21日-22日 第二组

组长：肖正亚

成员：朱兆华 无锡市 10 11月15日-19日 苏州市 7 11月20日-23日 第三组

组长：赵和平

成员：徐晖 扬州市 8 11月15日-18日 淮安市 8 11月19日-22日 第四组

组长：吴孝洪

成员：邢克 南通市 12 11月15日-20日 常州