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swPostpartumHemorrhage
产后出血1
病例回顾女性，32岁，孕足月，头胎，胎窘，拟行急诊剖宫产术既往史：脊柱侧弯、妊娠期糖尿病、甲减、哮喘；一次子宫肌瘤手术史凝血检查无殊，余生化检查未见明显特殊2
麻醉怎么上？考虑椎管内麻醉（脊柱侧弯，术前缺乏影像学证据）首选，风险充分告知气管内全麻（母体-饱胃甲减哮喘；胎儿-呼吸抑制、低氧血症）药物的选择局麻？3
OR1（16:00-18:50）16:00-16:15L2-3硬膜外穿刺置管16:40切皮后25min胎儿娩出（延迟与脊柱侧弯相关？）apgar评分8-9分胎儿娩出时出血500ml左右胎盘包膜撕裂，胎盘完整性难以确定缩宫素2、益母草2子宫肌注+缩宫素2静脉滴注+按摩子宫+宫纱填塞止血+欣母沛1含服（同时）16:50-18:50观察期?子宫出血情况2h，出血700ml此时产科的考虑及处理？4
时间处理总量16:50动脉血气分析PH7.40PCO238Lac1.2Hct36%BE-1.3THbc11.2出血700尿量50016:55开放一路静脉加快补液17:40静脉血气分析PH7.33PCO240Lac1.1Hct22%BE-4.8THbc6.818:05抢救性气管插管BP90/50HR9018:10速尿5mgiv补液：晶1000胶1000乐加200RBC2U18:50动脉血气分析PH7.23PCO257Lac0.9Hct25%BE-3.7THbc7.8观察期间?麻醉科的处理争议：NaHCO3的补充时机？5
复苏时间（18:50-20:50）气管插管机械通气+sef吸入麻醉+爱可松补液：RL500ml+白蛋白20g+NaHCO3250ml+RBC2U+FFP2U尿量监测1100mlTEG、中心静脉穿刺生命体征稳定血气分析19:50PH7.35PCO260Lac0.9Hct24%BE7.5THbc7.4（静脉）18:50PH7.23PCO257Lac0.9Hct25%BE-3.7THbc7.8（动脉）结局如何？未知！继续观察吧……某主任指示快速补充NaHCO3250ml6
复苏时间（18:50-20:50）复苏期间仍有持续出血，2h出血500ml左右产科你在哪？?宫纱填塞+子宫按摩?预判性？20:30呼叫某主任！！！Correct！但是时机合适吗？之前产科的决策正确吗？7
OR2（20:50-02:00）21:00拟行髂内动脉结扎，但分离时粘连严重，失败。普外科肠修补术。22:20出血2300（肌瘤手术部位）22:35行子宫切除术23:20出血1000期间，监测CVP、尿量、血气，有创动脉监测，输血，血管活性药物，纠正水电平衡02:00带管回ICU胎盘植入8
OR2（20:50-02:00）时间动脉/静脉血气21:20静脉PH7.35PCO252Lac1.5Hct21%BE3.1THbc6.522:40动脉PH7.47PCO248Lac4.3Hct25%BE11.2THbc7.823:55动脉PH7.40PCO248Lac5.2Hct25%BE4.9THbc7.801:26动脉PH7.34PCO253Lac4.3Hct29%BE2.8THbc9.0某主任指示快速补充NaHCO3150ml9
液体治疗总结OR1复苏室OR2总量出血120038005000总出量7400尿量50011008002400胶体10005001500总入量8000晶体RL1500+乐加2005005002700NaHCO3250150400RBC2U2U14U2700FFP2U5U700白蛋白20g10
术后1day患者清醒自主呼吸好生命体征稳定血气分析拔除气管导管11
小结典型的产后大出血的案例难治性产后大出血提高预判性遵循产后出血的处理指南团队的协作精神12
PostpartumHemorrhage，PPH13
PPH指南的制定《产后出血产科指南(2006)》手术科室决策第一麻醉科室辅助——紧急事件；可能的并发症；临床决策建议《产后出血预防与处理指南(草案，2009)》《产后出血预防与处理指南(2014)》参考WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南，最新的循证医学证据，并结合国内外临床经验14
定义产后出血胎儿娩出后24h内的出血量，经阴道分娩者≥500ml/剖
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