康复医疗文书要求及质控标准.pdf

文件编号文件名称

痊愈科医页数06

疗文书书

写要求

文件类病历书写规范拟订部痊愈医学附件0

别门科数

版次第版订正次第次

数

订正日年月日公布日年月日

期期

1.目的

为规范痊愈医学科病历书写，特依据《病历书写规范》、《执业医师法》、

《医疗事故办理条例》、《综合医院痊愈医学科建设指南》、《痊愈技术指导

规范》，等法律法例和政策文件，并联合我院痊愈医学展开状况拟订而成。

2.范围

我院进行痊愈医学诊断活动过程中所形成的全部记录，包含文字、符

号、图表、影像等资料。

3.内容

痊愈医疗有关文书的基本要求：客观、真切、正确、实时、完好、切

合痊愈医学专业特点、表现我院痊愈医学诊断技术水平。

本要求波及的医疗文本包含：门诊病历及处方；住院患者有关住院记

录、病程记录、护理医疗文书、医患交流记录、病历议论记录、医嘱单、

检查申请单与报告单、有关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文

书。痊愈专业专科附件如痊愈专业评定（包含早期、中期、末期评定）与

平时痊愈治疗记录、痊愈护理记录、痊愈治疗特别治疗项目知情赞同文书

等同时归入本要求管理，作为我科印迹记录由质控管理员检查、评论、建

档采集。

规范痊愈有关医疗文书的目的，在于真切记录痊愈医疗全过程，增强

医疗质量管理，促使本专科专业特点发展。

有关医疗文书一般采纳临床医学模式书写。在书写过程中应充足反应痊愈

记

医学的特点，环绕患者的功能状况运用痊愈医学专业术语进行录。

在为每一位患者供给痊愈医疗服务时期，痊愈医师均需进行有关医疗文书

记录，标准与要求参照《病历书写规范》并表现痊愈专业特点，由科室质控

小组依照病案管理有关规定进行质量控制。

我院痊愈医疗科有一致规范的痊愈治疗评定记录表。在为每一位患者

供给痊愈医疗服务时期，痊愈治疗师要依据展开的痊愈治疗服务项目

（如PT、OT、ST等）进行有关专业评定，评定结果均需有文字记录；

痊愈治疗记录同时由责任治疗师依照病程进行书写。书写标准拜见痊愈

治疗记录规范与痊愈治疗成效评定标准。主管治疗师与科主任负责按期

检查有关文书书写质量，科室质控小组按期对有关文书进行质量评论与

反应。

痊愈医疗文书的质量由我痊愈医疗科质量控制与管理小组对进行质

控管理，并将有关要求医疗文书提交病案管理科。痊愈专业评定与治疗

记录由该科质控小组一致归档。

按期组织医疗文书书写培训及查核，由三级医师、护士长、主管治疗

师负责查核。未经过查核者不得持续进行诊断活动。

附件：痊愈科医疗文书书写质控标准

编写者审查者赞同者

署名

日期

附件：

痊愈科医疗文书书写质控标准

标

项目准