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孕产妇围产期保健卡编号________
姓名____________年龄_________职业____________住址__________________________
初诊建卡日期________年_______月_______日孕周_______本次妊娠第______胎第______产次
初婚年龄：____________再婚年龄：_____________
孕产史：曽足月产_______次、自然流产_______次、人工流产_______次
曾分娩：双胎、死胎、死产；曾患：前置胎盘、胎盘早期剥离、产后出血、葡萄胎
既往病史：
家族中：（1）有无近亲结婚史、（2）夫妻双方家族有无先天痴呆儿
本次妊娠：胎动开始_______周
末次月经________年______月______日预产期_________年________月________日
体检：心_______________肺____________血压/mmHg体重___________公斤
化验：尿蛋白__________________色素__________________
宫底高度________________胎方位________先露________胎心音________入盆情况________
骨盆测量：骼棘间径_______________公分骼峭间径_______________公分
骶耻外径_______________公分坐骨结节间径_______________公分
检查单位： 检查医生：
产前检查记录
日期
孕周
体重
血压
宫底
腹围
胎方位
先露
胎心音
入盆情况
特殊情况记录
检查单位、
检查者姓名
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