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2022出血性脑血管病研究新进展（全文）

脑出血管理现状和争议

争议1：强化降脂是否增加脑出血风险？

他汀可能可以通过抑制血小板功能等机制导致出血风险增加，SPARCL数据的多变量分析中，他汀使用与颅内出血独立相关；既往研究发现，35%~52%的脑出血（ICH）患者有他汀服用史；近期研究提示，脑出血后他汀治疗可能不增加风险。

研究方法：（1）TST研究数据（TreatStroketoTarget）；（2）3月内脑梗死（CI）或15d内短暂性脑缺血发作（TIA）并有脑血管或冠脉粥样硬化证据的患者；（3）2860例患者，1:1随机分配到低目标组低密度脂蛋白（LDL）＜1.8mmol/L或高目标组2.3~2.8mmol/L，使用他汀或依折麦布。

研究结果：（1）中位随访3.5年，发生31例ICH（低目标组18例，高目标组13例）；（2）未控制高血压（HR2.51，P=0.041）和使用抗凝（HR2.36，P=0.047）是发生ICH的重要预测因素；（3）低LDL水平不会显著增加颅内出血风险。

TST研究局限性：（1）无法评估降低的LDL幅度是否与ICH发生相关；（2）研究中主要包括有动脉粥样硬化的患者，不能广泛代表所有的卒中亚型，如纳入的脑小血管病患者较少等。

脑叶出血是否应该使用他汀治疗？

脑叶ICH幸存者使用他汀，其ICH年复发风险自14%增加至22%（HR1.57），风险增加可能抵消他汀所带来的益处。研究提示，ICH复发风险RR＜1.07，ICH患者使用他汀治疗方可获益。

目前研究及相关指南推荐：

1.与LDL控制＜2.6mmol/L相比，目标LDL＜1.8mmol/L未明显增加ICH风险。

2.欧洲指南现在建议糖尿病患者和其他高危患者LDL目标值为＜55mg/dl（1.4mmol/L）。

3.脑叶出血、多发出血或严重小血管病者或许应该停止他汀治疗，需更多数据支持。

4.控制血压和适当抗凝可能更有效减少ICH发生。

5.PCSK9抑制剂的临床试验数据显示，LDL降低到30mg/dl，ICH风险未明显增加；但研究一般除外ICH患者，安全性需进一步验证。

争议2：合并心房颤动的ICH幸存者是否抗凝？

合并心房颤动的ICH患者同时面临出血和缺血风险。ICH幸存者中高达20%合并心房颤动，这些患者缺血风险更高。抗凝相关研究（ieDOAC等）一般除外脑出血患者，因此缺乏相关研究证据。

一项meta分析对ICH后重启抗凝的观察性研究汇总分析显示，重启抗凝治疗的缺血风险下降，出血风险未明显改变。荟萃RCT研究的meta分析发现，使用新型口服抗凝药（NOAC），卒中和系统性栓塞风险相比华法林下降了19%。

Kevin等对3项ICH相关的研究[REETRACE（n=542，德国，多中心）、MGHICH（n=269，美国，单中心）、ERICH（n=217，美国，多中心）]进行了荟萃分析。纳入标准：（1）急性ICH（CT证实）；（2）18岁及以上；（3）非瓣膜房颤病史；（4）口服抗凝药物（VKA/NOAC）；（5）既往无ICH病史（高出血风险）。研究结果发现：（1）口服抗凝药未显著增加再出血风险，临床预后得以显著改善，病死率更低；（2）结果适用于脑叶ICH和深部ICH；（3）对合并淀粉样变及可能的淀粉样变性ICH患者，结果不具显著统计学差异；（4）左心耳封堵较华法林首次出血风险下降，与NOAC的对比及在ICH患者中无相关研究（需抗血小板）；（5）口服抗凝药可以显著改善ICH幸存者的缺血事件、降低病死率，更好的药物方案仍需进一步验证。

SoSTART研究在英国67家医院进行，是一项前瞻性、随机、开放标签、评估者盲、平行分组的预实验。纳入ICH后存活24h以上、CHA2DS2-VASc≥2分的心房颤动患者，203例患者1:1随机分为启动抗凝组与避免抗凝组。两组的基线数据相似，中位随访1.2年。最终，启动抗凝组发生8例ICH复发，其中7例致死性；避免抗凝组发生4例ICH，均为非致死性，非劣效性不成立。研究提示，对于预防症状性主要血管性事件，启动抗凝治疗可能优于避免抗凝治疗。

争议3：ICH急性期是否降压？

约75%的ICH患者入院时合并血压升高，且血压升高患者临床预后通常更差。目前研究发现，不同发病时间的ICH（＜6h、＜24h、＜72h内），是否使用血管舒张剂对病死率、临床预后的影响似乎不大。同时研究发现，对于发病6h内的ICH患者，血管舒张剂可降低血肿扩大风险。

INTERACT2ATACH-2IPDmeta研究（n=3796）分析了ICH后1h内降压幅度与90dmRS的关系，研究发现：sBP降低幅度为32~46mmHg，不良预后风险降低；sBP降低幅度＞72