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威海市老年人能力评估表
（一）日常生活活动
进食：指用餐具
10分，独立进食
将食物由容器送到口
□分5分，需部分帮助
中、咀嚼、吞咽等过
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管
程
5分，自己能够独立完成洗澡过程
洗澡□分
0分，需他人帮助
修饰：指洗脸、5分，可自己独立完成
□分
刷牙、梳头、刮脸等0分，需他人帮助
穿衣：指穿脱衣10分，可独立完成
服、系扣、拉拉链、□分5分，需部分帮助
穿脱鞋袜0分，需极大帮助或完全依赖他人
10分，可控制大便
大便控制□分5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示
0分，完全失控
10分，可控制小便
小便控制□分5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
如厕：包括如厕、10分，可独立完成
解开衣裤、擦净、整□分5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、帮忙冲水或整理衣裤等）
理衣裤、冲水0分，需极大帮助或完全依赖他人
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
床椅转移□分
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
15分，可独立在平地上行走45m
10分，需部分帮助（在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等）
平地行走□分
5分，需极大帮助（在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分，完全依赖他人
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
上下楼梯□分5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和
0能力完好：总分100分
1轻度受损：总分65-95分
日常生活活动分级□分
2中度受损：总分45-60分
3重度受损：总分≤40分
（二）精神状态
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”
测验
(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”
认知功能
答：_______、________、_____
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