妇幼二甲任务分解第三章14.pdf

第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进

一、质量管理组织一、质量管理组织

评审标准评审要点评审方法

3.1.1院长是本院质量管理第一责任人。院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。依据本院组织架构，明确各部门职

能与管理流程。

3.1.1.1【C】【查阅资料】

院长是本1.院长负责确定本院质量管理团队（主要包括院质量与安全管1.医院质量管理组织架构图体现院长是第一责任人。

院质量管理第理委员会、各相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量2.医院成立的相关委员会职责明确

一责任人。与安全管理小组等）的职责，实行质量改进与患者安全管理问责制，3.联席会议记录，体现有效的沟通机制。

有确保有效的沟通机制。4.医院的全院质量管理和持续改进总体方案、监控指标，由

2.院长负责确定与实施全院质量管理和持续改进总体方案，以院长专题研究或者批复通过。

及监控指标。（见3.2.1）5.提供体现院长参加质量与安全管理工作部署、专题研究、

3.有全院质量管理组织架构图，能清楚反映全院质量管理组织查房、安全检查、发文、会议或工作批复的记录

结构，体现院长是第一责任人。6.各委员会定期召开会议,并有各职能部门履职记录。

【现场核查】

【B】符合“C”，并询问相关部门负责人、员工（2个部门），了解其对年度工作

院长负责确定监测流程，质量改进和患者安全活动的年度重点计划重点体现质量改进和患者安全活动的目标及措施的知晓度。

工作，并传递到全体职工。测评院长和部分管理委员会的人员（每个委员会至少约谈一

【A】符合“B”，并人）。就各自所承担相关工作职责与行使相应的权利进行访谈

院长负责确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的

责任重点，并提供技术及其他支持。

3.1.1.2【C】

院质量与1.院长任院质量与安全管理委员会主任，统一领导和协调各相

安全管理委员关委员会（根据需要设置，包括但不限于：医疗保健质量与安全管

会及各质量相理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治

关委员会人员疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委

构成合理，职员会等）工作，确保有效的沟通。

责明确。2.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。

【B】符合“C”，并

各委员会人员构成合理，每季度召开一次会议，由相关职能部

门负责日常工作，履行职责活动有记录。

3.1.2医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和

评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

3.1.2.1【C】【查阅资料】

医疗、保1.医疗、保健、护理等管理职能部门根据本院总体目标，制订1.医疗、保健、护理等职能部门年度与阶段工作计划、考核

健、护理等管并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。方案，履职记录，并有半年、年度工作总结

理职能部门组