医疗质量安全管理与持续改进支撑台账目录.pdf

医疗质量安全管理与持续改进支撑台账目录医疗质量安全管理与持续改进支撑台账目录

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

评审标准评审要点自评台账目录

4.1.14.1.1有医院科疔室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安卜主任:全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医涛。

安全工作，系全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关左

4.1.1.14.1.1.1[C]1、医院质量管理与安全管理委员会、各质量相

有健全的质量管理1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小关小组及各病区医疗质量小组名单和职责（医院

体系，院长是第一组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。文件）

责任人。2.有医院质量管理组织组织构架图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长2、医院组织管理架构图

是第一责任人。3、医疗质量安全管理与持续改进方案

4XXXX

3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各、年职能科室的综合目标

科室/各部门的质量与安全指标。5、行政查房记录

B

4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。6、行政查房系统建立与完善报告

5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。

[B][B]“C”，

符合并

医院领导分工负责督，监管导各职能部门，医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗

安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改

进的意见。..

[A]“B”，

符合并

1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。

2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理

活动提供支持。

4.1.1.2[C]1、科室质量与安全管理小组成员及名单

科主任是科室质1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2、科室质量与安全管理小组工作计划

量与安全管理第2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3、有适用于科室质量与安全管理工作制度、有培

一责任人，负责组3.有科室质量与安全管理制度并落实。训、并对执行情况检查记录，一个月一次

织落实质量与安4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。4、科室质量与安全管理工作记录，一个月一次

全管理及持续改