心力衰竭的容量管理 .pptx

心力衰竭的容量管理XXX医院XXX

导致心脏功能失代偿患者住院和重复住院的主要原因恶化预后加剧心室重构和功能不全美国全国急性失代偿性心力衰竭注册研究（ADHERE）：105000例急性左心衰患者，89%患者呼吸困难、68%肺部有啰音、66%存在外周水肿、30%有慢性肾功能不全的病史，21%血肌酐高于2.0mg/dL体液潴留是心衰主要挑战

ADH：抗利尿激素；FF：滤过分数水钠潴留是心力衰竭的本质体循环静脉压增高毛细血管流体静压增高钠水滞留水肿肾小球过滤率↓肾小管钠、水重吸收↑心排血量减少心肌收缩力减弱有效循环血量减少利钠激素或心房肽外周静脉阻力升高肾血流灌注压↓FF↑ADHRAA交感？

2018中国心力衰竭诊治指南2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南醛固酮拮抗剂ACEI/或ARBβ-阻滞剂金三角金三角到新四联，利尿剂均为基石新四联ARNI/ACEI/ARBβ-阻滞剂SGLT-2i醛固酮拮抗剂有液体潴留的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）对于有充血症状和/或体征的心衰患者，推荐使用利尿剂来缓解HF症状和体征（Ⅰ，C）

准确容量状态评估010203确定容量管理的目标合适的容量管理措施0102完整的容量管理流程

01容量状态评估

容量状态评估容量状态评估是容量管理的基石判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况1判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主2

容量超负荷：—肺循环淤血：劳力性呼吸困难（敏感性66%,特异性53%）—夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%，特异性47%）—体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。存在上述任何一种症状,均提示容量超负荷。②容量正常：完全没有淤血症状。③容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥，眼窝凹陷。根据症状、体征初步判断容量状态淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。容量状态评估

肺淤血(敏感性60%，特异性68%)、肺泡间质水肿(敏感性60%，特异性73%)、胸腔积液(敏感性43%，特异性79%)、克氏线等征象提示容量超负荷。根据检查辅助判断容量状态胸片超声下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷，平均的舒张早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣瓣环速度峰值(E/e‘)14提示左房压升高。血液浓缩指标：血红蛋白、白蛋白、总蛋白、血钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。动态监测更有价值。血尿素氮/血肌酐比值20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。血液浓缩肾功BNP/NT-proBNP动态监测利钠肽水平。注意容量超负荷和正常容量对应的值。容量状态评估

有创监测评估(1)测定中心静脉压：反映右心前负荷。正常值为5-12cmH2O，应动态观察，不能依据一次测量值判定。(2)漂浮导管检查：中心静脉压、右房压、右心室压、肺动脉压、肺毛细血管楔压。容量状态评估

心衰时容量负荷增加的X线表现肺静脉高压（肺血流重新分布，双上肺静脉扩张、肺小动脉痉挛、收缩）?间质性肺水肿（KerleyB线、肺纹模糊）?肺泡性肺水肿（蝶翼状水肿、斑片状、云雾状，下肺野重于上肺野、内带重于外带）?另外，当心衰患者肺淤血缓解时，患者胸片也会出现可逆性转变容量负荷的临床评价

02容量管理的目标

心衰的主要治疗目标急性失代偿性积极有效纠正容量超负荷慢性心衰维持较稳定的正常容量状态心衰容量管理的目标

急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷减容目标=目前体质量－干体质量①每日尿量目标可为3000-5000ml，直至达到最佳容量状态②每天出入量负平衡：约500ml严重肺水肿负平衡：1000-2000ml/d,甚至可达3000-5000ml/d,3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应逐渐减少负平衡量。心衰容量管理的目标

慢性稳定性心衰维持较稳定的正常容量状态。以不出现短期内（3-7天）体质量快速增加（2-2.5KG）或无心衰症状和体征加重为准。心衰容量管理的目标

03容量管理的措施

生活方式管理利尿剂治疗其他药物治疗血液超滤治衰容量管理的措施

急性心衰患者液体摄入量，更应严格控制，尤其是肺淤血、体循环淤血明显者，无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)时：每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml避免过量摄入钠6g/d，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g