患者个案管理记录手册.docVIP

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建立日期：

个案管理服务记录手册

患者姓名：

性别：

出生年月：

居住地址：

联系电话：

街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）

居/村委会联系人：

电话：

注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。

2.《手册》原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。

重性精神疾病患者个案管理服务登记表

患者编号：－

登记人登记日期年月日

一、患者个人信息（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）

姓名

性别

1男2女

出生日期

_________年_____月_____日

身份证号

工作单位

家庭电话

联系人姓名

联系人电话

婚姻状况

1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居

共同居住者

1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂

7亲戚8朋友9同学10同事11无

经济状况

1好2一般3较差4贫困（按当地贫困线标准）

监护人姓名

与患者关系

电话

监护人住址

监护人邮编

二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）

初次发病时间

门诊治疗

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗

住院治疗

曾住精神专科医院次

末次出院日期

_________年______月_____日

确诊诊断

末次住院医院

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重

发病以来对家庭社会的影响

1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次

4自伤___次5自杀未遂___次6无

残疾鉴定

无有（结论：）

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除

三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）

主要症状

1幻觉（耳闻人语）

2交流困难（思维混乱、言语文字难以理解）

3猜疑

4喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、）

5行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特）

6兴奋话多

7伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀）

8悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧）

9无故外走

10自语自笑

11孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学

习、生活不能自理）

12其他（欣快、平淡、呆滞、健忘、睡眠障碍、人际关系紧张、否认自己有

病、拒绝看病和治疗，）

危险性评估

0级次1级次2级次3级次4级次5级次

病情

1急性发作期2稳定期3波动期4慢性残留期

接受治疗方式

1门诊2住院3社区康复治疗4自购药物5未治

未治原因

1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心

4药物不良反应5其他

门诊就诊医院

1精神专科医院2综合医院

3社区卫生服务机构4乡镇卫生院5其他

住院