心力衰竭单病种控制信息表(新版).doc

心力衰竭单病种控制信息表

基本信息

医院名称/代码:404医院/510000026

用户名:

*报告医师:

复核医师姓名:

复核医师职称:

*报告时间:

患者信息(请参考住院病历首页填写)

*0.1患者住院号:

*0.2出生日期:

*0.3性别:

*0.4费用支付方式:(请选择,在符合项打√)

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业保险□全公费□自费□其他

*0.5收入入院途径:(请选择,在符合项打√)

□门诊收入院(择期)□急诊收入院

□院内临床科室转来□从外院转来

0.6到院交通工具:(请选择,在符合项打√)

□救护车□出租车、或自家车□其他交通工具□不明

*0.7入院时间:(时间请精确到分)

*0.8入院时间:(时间请精确到分)

*0.9主要诊断ICD-10编码与名称:(请选择,在符合项打√)

□I50.001充血性心力衰竭□I50.003全心衰竭

□I50.004右心衰竭□I50.005右心室衰竭(继发于左心衰竭)□I50.006急性右心功能衰竭□I50.102急性左心衰竭

□I50.103慢性左心功能不全□I50.104心源性哮喘

□I50.106左心衰竭□I50.107左心衰竭合并急性肺水肿

□I50.901低心排综合征□I50.902心功能不全

□I50.904急性心力衰竭□I50.905慢性心力衰竭

□I50.907心功能II级(NYHA分级)□I50.908心功能III级(NYHA分级)□I50.909心功能II-III级□I50.910心功能IV级

□I50.911心力衰竭□I50.912心肾衰竭

□I50.914killipII级□I50.915killipIII级

□I50.916killipIV级□I50.917难治性心力衰竭

□I50.918慢性心功能不全急性加重□I50.919舒张性心力衰竭

*0.10原发疾病ICD-10编码与名称:(请选择,在符合项打√)

□I05风湿性二尖瓣疾病□I06风湿性主动脉瓣疾病

□I07风湿性三尖瓣疾病□I08多个心瓣膜疾病

□I09其他风湿性心脏病□I11高血压心脏病

□I12高血压肾脏病□I13高血压心脏和肾脏病

□I20心绞痛□I21急性心肌梗死

□I22随后性心肌梗死□I23急性心肌梗死后的某些近期并发症

□I24其他急性缺血性心脏病□I25慢性缺血性心脏病

0.11发病时间:

0.12到达急诊科/或门诊时间:

0.13本院转科时间:

过程质量

HF-1:实施左心室功能评价

1.1X线胸片检查(首次)

1.1.1肺淤血或肺水肿?是否

1.2超声心电图检查(首次)

1.2.1超声心电图检查时间:

*1.2.2左室射血分数(LVEF):%(请输入数字)

1.2.3左室舒张末内径测量值:毫米(请输入数字)

1.2.4左室室壁瘤是□否□

1.2.5肺动脉收缩压:mmHg(请输入数字)

1.3NYHA心功能分级(源自住院病历):(请选择,在符合项打√)

□Ⅰ级,日常活动无心衰症状

□Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)

□Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状

□Ⅳ级,在休息时出现心衰症状

1.4Killip分级(源自住院病历):(请选择,在符合项打√)

□I级:无心力衰竭征象,但肺毛细血管楔嵌压(PCWP)可升高,病死率0~5%□II级:轻至中度心力衰竭,肺啰音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10~20%。

□III级:重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺啰音出现范围大于两肺的50%,病死率35~40%

□IV:出现心源性休克,收缩压90mmHg,尿量20ml/h,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率100/min,病死率85~95%。

HF-2:到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂

2.1利尿剂+钾剂禁忌症?是□否□

2.2时间:

2.3延迟治疗原因(请选择,在符合项打√):

□患者自身原因□医师下达医嘱迟延□护理服务流程原因

□药品供给□其他

*HF-3:到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

3.1ACE/ARB治疗禁忌症(请选择,在符合项打√):

□AMI急性期动脉收缩压90mmHg

□临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐265μmol/L)

□有双侧肾动脉狭窄病史者

□对ACEI制剂过敏者

□妊娠、哺乳妇女等

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