原创力文档- 1、本文档共18页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
XXXX医院新药引进申请表
药品名称：规格：单价：
生产厂家：申请科室：申请数量：
主要用途：申请人：申请日期：
药理
及药
物疗
效简
述
与本
院同
类药
品比
较情
况
国内
外多
中心
研究
结果
拟淘
汰药
品
医保
情况
科室
讨论
意见
科主
任意
见
医院新药、特药药学评估
药品名称：规格：单价：
生产厂家：申请科室：申请数量：
主要用途：申请人：申请日期：
作用机制特点：
适应症：
药
禁忌症：
效
用法用量：□正确；□不正确；□欠缺
学
不良反应：□与同类药品相同；□多于同类药品；□少于同类药品；□欠
评
缺
估
用药注意事项：□正确；□不正确；□欠缺
结论：□药理学资料齐全；□药理学资料不齐全；□欠缺；□描述正
确；□描述不正确；
剂型：主要器官分布：
药
代谢途径：消除途径：
动
用途：□□服；□肌肉注射；□静脉推注；□静脉滴注；□外用；□其他：
学
相对生物利用度（%）；蛋白结合率：（%）；
评
峰浓度（/ml）；达峰时（小时）；血浆半衰期（小时）；
估
结论：□药动学资料齐全；□药动学资料不齐全；□欠缺
药品类型：□国家批准的新药；□增加规格的品种□仿制药
药
药品质量标准：□性状□鉴别□检查□含量测定
剂
说明书内容：□完整；□不完整
学
药品包装：□普通包装；□特殊包装；□包装完整；□包装不完整
评
贮藏条件：□不需特殊保管条件；□需要冷藏；□需要避光；□其他条件
估
药物稳定性：□有资料；□无资料；有效期：年
结论：□药剂学资料齐全；□药剂学资料不齐全；□欠缺；
药原治疗方案新药治疗方案
物主要药品
经用药途径
济剂量（g或ml/次）
学用药频率（次/日）
评疗程（天）
估日平均费用（元）
结□新药治疗方案药物经济学评估优于原药物治疗方案；□新药治疗方案
论药物经济学评估次于原药物治疗方案；
职务（职职务（职职务（职
评姓名姓名姓名
称）称）称）
估
人
评估日期：年月日
医院新药、特药审批
药品名称：规格：单价：
生产厂家：申请科室：申请数量：
主要用途：申请人：申请日期：
一、药剂科主任意见
签名：
年月日
二、药事管理委员会意见
签名：
年月日
三、院长或主管副院长意见
签名：
年月日
文档评论（0）