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医疗机构申请执业登记注册书
设置单位〔人〕陈春燕〔章〕
组建负责人陈春燕〔章〕
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
〔医疗机构代码〕
申请日期2021年11月22日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫计委制
.
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医疗机构简况
医疗机构名称红旗区陈春燕口腔诊所开业日期年月
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
登记号〔医疗机构代码〕
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他〔3〕
隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区〔盟〕
属⑷省辖市区、地辖市属⑸县〔旗〕属⑹街道办事处属⑺乡〔镇〕
关系
属⑻村属⑼其他〔9〕
主管单位名称新乡市红旗区卫计委
效劳对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员〔1〕
医疗机构地址红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层
邮政编码453000
姓名性别男□女□姓名陈春燕性别男□女√
法主
定出生年月专业要出生年月1988.03
代负
表责专业口腔医学
人职务职称人职务职称执业医师
最高学历最高学历专科
占地建筑建筑面积中业务
面积90m2面积90m2用房面积80m2
资金总计11万元固定资金8万元流动资金3万元
效劳方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数牙科诊椅数2
备注
.
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医疗机构医疗科目申报表请在□中划“√〞
代码诊疗科目备注代码诊疗科目
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