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卫生院优质服务基层行创建资料（3.2.2.15病案管理）

【A-1】质量管理相关部门、病案科以及临床各科室定期对病历书写规范进行监督检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。

【支撑材料】?

1.(每个月)住院病历问题及改进情况总结分析报告。

2.每季度病历质控简报。

【A-2】职能部门定期对病历书写质量进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

【支撑材料】?

1.每季度病历检查情况通报。

2.每季度病历书写整改措施与成效评价。

202*年第一季度病历检查情况通报

一、在架病历检查

检查方法：202*年3月29日，医务科、质控科等职能部门对全院内科、外科、中医科、全?儿科及妇产科在架病历随机抽查共90份。

（一）病案书写主要存在问题：

1、病历书写方面：全院有1份拷贝病历，1份不按时完成三级医师查房记录，3份诊断书写缺陷。

2、医患沟通等相关医疗文书签字情况：比上个月做得好。

（二）检查、治疗、用药问题：

在三合理及抗菌药物方面：未发现超医保检查、治疗，无不合理用药。

二、终末病历检查

检查方法：检查全院3月份终末105份，其中内科25份，外科、中医科、儿科和妇产科各20份，应用抗菌药物的病历共有38份，抗菌药物应用比例为36.2%。其中甲级病历100份，占总数的95.24％，乙级病历5份，占4.76％，无丙级病历。存在问题具体如下：

共提出问题的病历30份，占抽查病历总数的28.6