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医疗机构验证所需材料
1.《医疗机构校验申请书》
2.《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件；
3、医疗机构人员名录；
4、从业人员（医师、护士、调剂等）的身份证、资格证、执业证原件
及复印件、继续教育证书，以上材料按人员名录顺序排列整齐，装订
成册；
5、书面提交本年度医疗机构工作总结和业务开展情况、执业情况自查
报告；
6、医疗机构消毒（中心）供应室合格证明
7、校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表（有口腔
科的医疗机构要有卫生监督所出具的整改合格证明。）；
8、房屋使用平面图；
9、房产证明或房屋租赁合同复印件；
10、行政许可申请书（编号和日期部分不填）；
11、本医疗机构与医疗废弃物定点暂存医院、医废中心签订的协议书
复印件；
12、从业人员培训试卷。
注：材料复印件需复印变更记录及加盖机构公章和法人签字，并标注
原件与复印件一致，申请资料不齐全不予受理。
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）
（主要负责人）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
隶属⑴央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地
关系区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事
处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员
（）
医疗机构地址
电话传真邮政编码□□□□□□
法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女
定出生年月专业要出生年月专业
代职务职称负职务职称
表最高学历责最高学历
人人
占地建筑绿化率建筑面积中
面积面积（%）业务用房面积
资金总计万元固定资金万元流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数观察床位数牙科诊椅数
备注
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