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RCA根本原因分析法

在南宁市邕宁区人民医院的培训中，特别邀请台湾医疗质量管理

专家顾问任老师开设了根本原因分析法(RootCauseAnalysis，简称

RCA分析法)课程。

RCA分析法是一种系统性、回溯性的处理法，被国际医疗界认为

是提升病人安全的重要方法之一。它是一种结构化的分析问题过程，

用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表

现。透过逐步探寻可能再次引发类似事故发生的潜在原因，采取有效

的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的，推荐这种分析

方法的主要目的是针对医院发生的医疗事故进行原因分析，从而进行

医院管理制度的完善，避免相关事故的再次发生。其精神在于建立

“持续改进”的组织文化，有效促进了组织内部对话与团队协作，无

论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态，都具有较好的处理效果。

RCA分析法经过三十多年的发展，随后逐渐得到国际医疗界的认

同，成为提升病人安全的重要方法之一。JCI机构在对美国以外的医疗

机构认证标准中，也明确提出了应采用此类方法找出潜在的系统原因，

及时纠正，避免类似事件再次发生。

本期课程培训重点与特色，除介绍RCA、工具及步骤外，更以工

作坊(Workshop)形式进行实际案例分组演练，透过团队头脑风暴与分

享获得实作经验。课后医院选定三件真实案例进行实际分析，并为期1

周详细且有针对性的辅导，最后医院公布竞赛办法与成果展示。

培训课堂中，任老师首先说明了什么是RCA分析法?RCA的用途?

哪些事件需要进行RCA分析?并介绍了RCA四个阶段：WHAT（发生

甚么事?）-WHY（近端原因为何?）-HOW（根本原因确认）-

ACTION（发展改善行动）。任老师还介绍了别的其他分析工具用于

这四个阶段的材料收集、资料分析，这些分析工具分别为头脑风暴时

间序列表、鱼骨图、原因树（five-whystree）等分析方法。

如何评定医疗不良事件的严重度进行评估呢？医院可以通过制定

异常事件严重度评估矩阵图(SAC，MatrixSeverityAssessmentCode，

如表一)或者异常事件判定树进行评定。将不良事件进行了事件严重度

分类（见表二），再根据风险等级行动建议（图三）进行进一步行动，

极重度伤害和重度伤害都高度风险和严重风险都应该进行RCA并整改。

表一：

异常事件严重度评估矩阵（SAC）

MatrixSeverityAssessmentCode

严重度

极重度重度伤

死亡中度伤害轻度伤害无伤害

伤害害

频率分级

数周一次一一二三三四

1年数次一一二三四四

1-2年一次一二二三四四

2-5年一次一二三四四四

5年以上二三三四四四

异常事件严重度评估矩阵(SAC)

MatrixSeverityAssessmentCode

台湾参考澳洲版修正

表二：

事件严重度分类

l死亡

l极重度：造成永久性残障或永久性功能障碍

l重度：除需要额外探视、评估或者观察外，还需住院或者延长住

院时间