从张仲景到张从正再到吴鞠通从下法三大家.doc

从张仲景到张从正再到吴鞠通,从下法三大家

从张仲景到张从正再到吴鞠通,从下法三大家

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从张仲景到张从正再到吴鞠通,从下法三大家

从张仲景到张从正再到吴鞠通，从下法三大家

下法是中医的八法之一，来自张仲景的《伤寒论》三承气，扩大于张从正的《儒门事亲》，精细至吴鞠通的《温病条辨》，明白此三家，则下法毕矣。

一、寒下：以攻下为主

1、大承气汤：《伤寒论》辨阳明病脉证并治方。

组成：大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。以水一斗，先煮二物，取五升，去滓纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

主治：（1）阳明腑实证；（2）热结旁流；（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。“釜底抽薪，急下存阴”。“扬汤止沸，莫若釜底抽薪”。张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。

2、小承气汤：

组成：大黄四两（酒洗），克厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。

主治：阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻。

《伤寒寻源》“小承气以大黄为君．微加枳朴以开气结．不用芒硝迅走下焦．经所谓微和胃气．勿令大泄下也．故曰小．凡矢未定成硬．未可及大承气者．可先以小承气试之．腹中转矢气者．大便已硬．乃可攻也．不转矢气者．但初头硬．后必溏也．同一承气而有大小之分者．大承气枳朴重而益用芒硝以峻攻．小承气枳朴轻而不用芒硝以亟下．故里证急者宜大承气．里证不甚急者宜小承气．是当细辨”。

3、调胃承气汤：

组成：大黄（五钱）

甘草（三钱）芒硝（一钱半）。以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；以炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方，使之和缓。邹澍云本方其所以名「调胃承气」，其承气之功皆在于大黄。由于本方能调和肠胃，承顺胃气，驱除肠胃积热，使胃气得和，气机相接，从而诸证蠲除，故名「调胃承气汤」。

《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”

大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄及甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。

二、温下：温热药及攻下药并用

1、温脾汤：寒积虚证

组成：大黄（四两），人参，甘草，干姜（各二两），附子（一枚，大者）。上五味咀，以水八升煮取二升半，分三服，临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。具有温补脾阳，攻下冷积的功效。

主治：原方治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消方。现用于寒积腹痛。便秘腹痛，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。方中用附子及干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞。附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下及补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。

2、大黄附子细辛汤：寒积实证

组成：组成：大黄三两，附子三枚（炮）、细辛二两。以水五升，煮取二升，分温三服。若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。具有温经散寒，通便止痛的功效。

主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。因寒邪及积滞互结于肠道所致。本方从温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意