异地医保备案没有居住证用租房合同.docx

异地医保备案没有居住证用租房合同

异地医保备案合同协议（基于租房合同）

甲方（参保人）：____________________

身份证号码：_______________________

联系方式：_______________________

住址：____________________________

乙方（医疗机构管理部门）：_________

单位地址：________________________

联系方式：________________________

鉴于甲方因工作或生活需要，在异地居住并需要享受医保服务，但因未取得该地居住证，现根据甲方提供的租房合同及相关法律规定，双方经过友好协商，达成以下协议：

一、声明与承诺

甲方基于异地工作需要长期居住于乙方所在地，并持有合法有效的租房合同。甲方承诺所提供的个人信息及资料真实有效。乙方承诺为甲方提供医保备案服务，确保甲方在乙方所在地的医疗机构享受医保待遇。

二、医保备案依据

1.根据国家医疗保障局相关规定，参保人在异地居住时，可办理异地就医备案手续，享受医保服务。

2.甲方提供的租房合同作为其在乙方所在地居住的证明。

三、备案内容

1.甲方基本信息：姓名、身份证号码、联系方式、住址等。

2.备案原因：因工作或生活需要长期居住于乙方所在地。

3.备案期限：自本协议签订之日起至甲方离开乙方所在地或租房合同到期之日止。

4.乙方所在地的医保政策及规定，甲方应遵守。

四、双方责任与义务

1.甲方应妥善保管租房合同，确保租房合同的有效性。如有变更，应及时通知乙方。

2.乙方应为甲方提供医保备案服务，确保甲方在乙方所在地的医疗机构享受医保待遇。

3.甲方在乙方所在地的医疗机构就医时，应遵守乙方的相关规定和流程。

4.乙方应及时向甲方提供医保政策咨询及解答服务。

五、违约责任

1.若甲方提供的租房合同不真实或已失效，导致乙方无法为甲方办理医保备案，甲方应承担相应责任。

2.若乙方未能为甲方提供医保备案服务，导致甲方在乙方所在地的医疗机构无法享受医保待遇，乙方应承担相应责任。

六、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先协商解决。协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

3.本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。

甲方（签字）：____________________日期：___________

乙方（盖章）：____________________日期：___________