重症胰腺炎的急诊腹膜透析治疗与抗生素的应用.ppt

03-03进食03-05出院住院21天费用96000医保70000腹膜透析10天。国内外关于重症胰腺炎血液净化以及外科手术干预时机的观点有条件的医院，可加用血液净化（ＣＢＰ）方法，稳定内环境，减轻急性肺、肾等器官功能的负荷，并可以吸附部分炎症介质，有利于减少炎症介质反应。临床合并感染的手术治疗：“进阶式”治疗是近年普遍采用的治疗策略。第一步，外科引流，减压或缓解腹腔感染；第二步，清创手术，清除坏死组织。两步骤均应遵循微创、有效的原则.?经皮穿刺置管引流可作为首选引流方式。适应证：①ＳＡＰ早期腹腔积液渐进性增多，压迫周围器官；②有明显症状的急性胰周积液；③包裹性积液有感染证据；④可疑胰腺感染性坏死、胰周脓肿；⑤全身状况差、手术风险大和高龄等原因不适合外科手术。部分患者充分引流后可避免手术。国内外重症医学对于腹膜透析的认识腹膜透析的应用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不仅有良好的渗透和扩散作用，还有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面积为2-3平方米，较双侧肾脏的肾小球滤过总面积（约1.5平方）和一般的血液透析膜面积（0.8-1平方）为大。腹膜透析仍然是治疗急性肾衰竭，帮助患者渡过危险期的一种有效治疗方法。对于重症急性肾衰竭患者，连续性肾脏替代治疗可能优于腹膜透析。腹膜透析（PD）原理是把腹膜当作天然的半透膜，通过弥散清除溶质，外科危重患者因为大多数人没有足够的腹膜面积进行物质交换，腹胀，导管渗漏，感染等，PD应用很受限。腹膜透析治疗重症胰腺炎的特点Ⅰ清除炎症因子更有效？腹腔内，腹腔压力，弥散对流,分泌。Ⅱ有利于保护残余肾功能和急性肾衰的恢复？Ⅲ安全，快速，简单，经济？Ⅳ并发症少，无需抗凝Ⅴ有利于简化抗生素剂量的调节。Ⅰ清除能力的比较HVHF较标准肾脏剂量的连续性静脉一静脉血液滤过可更好地增加对炎性介质的清除作用，但炎性介质的清除除了受其自身理化性质的影响外，还与治疗方式、血滤滤柱的筛选系数、跨膜压、膜的吸附能力、患者的血流动力学等诸多因素有关；同时，日前对全部细胞因子介质谱还不清楚。因此，不管是HVHF还是连续性静脉一静脉血液滤过，其清除炎性介质的机制尚不完全明了，有待进一步研究。原理与机制弥散对流吸附500500050000

LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800TCC1000缓激肽1060B内非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000类脂A相关片断2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片断小于5000炎症介质和外毒素的分子量腹膜透析中溶质的转运：在腹透时，溶质的运动是通过复杂的生物组织层进行的。和肾小球基底膜有许多类似之处，此点优于血透。由于受各种内、外因素影响，其清除能力是不断变化的。腹膜透析系统由三部分组成：腹膜的血管网、腹膜、注入腹腔内的透析液。三通道模式:超小通道：溶质不能通过小通道：小分子，中分子物质通道，弥散对流大通道：大分子溶质，对流小分子毒素《300KD肌酐，尿素氮，离子中分子毒素300-12000D,常以测定VitB12,B2微球蛋白为标准，腹透可以有效清除，其效果较一般血液透析模式强，大分子毒素：可能是一些细胞因子，神经毒素，蛋白修饰产物，异常蛋白产物（如蛋白羟基化，糖基化产物），对于高通量透析，高效透析，血滤以及血液灌流等血透新技术并无优势。腹膜透析：小分子物质，水清除较差？分泌：腹膜血管网，淋巴系统吞噬细胞，间皮细胞，淋巴细胞分泌的细胞因子腹膜炎症：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脱水超滤能力下降。腹膜透析可以造成蛋白质，维生素，微量元素的丢失。一般CAPD患者无尿毒症状，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮维持在28umo