急诊抗感染诊疗思维.ppt

危险分级评分验证队例患者死亡率（%）推荐治疗地点Ⅰ5130340.1门诊Ⅱ7057780.6门诊Ⅲ71-9067902.8门诊或住院Ⅳ91-130131048.2住院Ⅴ130933329.2住院根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点ATS对CAP诊断的分层（2001）组别判定因素Ⅰ门诊患者，无心肺疾病，无修正因子Ⅱ门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和/或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）Ⅲ住院未入ICU，伴下列情况：a.有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）b.无心肺疾病和/或其他修正因子ⅣICU患者，伴下列情况a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素我国对CAP诊断的分层Ⅰ组青壮年、无基础疾病患者Ⅱ组老年人或有基础疾病患者Ⅲ组需要住院患者Ⅳ组重症患者（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199）病例男性，53岁，发热10余天，伴咳嗽咳痰3天，较晚慢支入院查体体温38.8℃，脉搏136次/分，呼吸39次/分，血压90/50mmHg，急性热病容，精神差，右下肺可闻及管状呼吸音及少许湿罗音，单位卫生所查血常规WBC14.1*10^9/L，NEUT0.732，拍胸部正位片提示双侧肺炎。血气分析：PH7.39，PCO24.0kPa↓，PO25.7kPa↓，st.HCO319.50mmol/L,cHCO317.8mmol/L,O2sat79.1%↓,BE-5.6mmol/L肾功BUN8.7mmol/L，血常规：WBC2.45*10^9/L，NEUT0.821初步诊断★重症肺炎Ⅰ型呼衰（CURB653分，死亡率30%，PSI评分133分，Ⅴ级）★慢性支气管炎（稳定期）概要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前CAP常用检测手段关于病原体及诊断检查1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利影响在MIC≥4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定。关于病原体及诊断检查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义（长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素滥用、支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS）关于病原体及诊断检查5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规血液生化检查和血培养（两个部位采血）关于病原体及诊断检查8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外