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附件2

糖尿病管理服务规范和流程

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）筛查。

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建

议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估。

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行

4次面对面随访。

1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖

≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压

≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、

食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；

持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；

2.体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤

降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处

理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生

院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。

3.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

4.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

5.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮

酒、运动、主食摄入情况等。

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6.了解患者服药情况。

（三）分类干预。

1.对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、

无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）

或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加

现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控

制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级

医院，2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方

式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应

立即就诊。

（四）健康体检。

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体

检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹、血糖、

身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体

格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参

照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、双向转诊指征

（一）基层医疗卫生机构上转指征。

1.意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味，考虑：酮症酸中

毒；

2.意识障碍、脱水、低血压，考虑糖：非酮症酸中毒高渗性

综合征；

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3.有意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压，考虑：

低血糖症，经处理无效；

4.合并严重急慢性并发症，血糖控制差、血糖波动大，空腹大于

13.9mmol/L及/或餐后血糖大于16.7mmol/L，使用2-3种口服药至