医院档案管理课件.ppt

第三节;概念;病案管理的发展;管理方面对病案分析和统计处理可以为医院管理者提供大量关于医疗质量、技术水平、服务态度和工作效率等方面的信息，管理人员可以据此制定出正确的管理措施。

预防方面大量病案资料的积累、统计和分析，可为社会停工疾病分布和死因归类的演变处资料，市疾病预防、妇幼保健、计划生育等工作的重要参考依据。

历史价值医院积累和保存的病案，都客观真实的记录了该医院在医学技术、医疗质量、人才培养和管理方面的发展史，特别是在医学科学技术方面的重大突破，是科技档案和国家档案的组成部分。;法律方面由于病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，在处理医疗纠纷、医疗事故等案件时是重要的法律证据。

医疗保险医疗保险公司在对医疗服务进行补偿时，要对医院医疗服务的合理性进行评价，其主要手段是病案进行回顾性的调查;病案管理的任务;统计分析为医院统计人员提供病例的基本统计资料，并进行统计分析

制定规章制度制定有关并按管理的各项规章制度，并监督执行。;病案组织管理的任务;住院病历：住院病历要注意以下几个方面。主诉：是病人诉说的症状，要求文字简洁。现病史：要求详细记录病人的主要症状特点和演变过程。体检记录：要全面系统，注意记录和鉴别诊断有关的阴性特征。诊断：要完整、主次分明，按疾病的主次排列

病程记录：病程记录包括首次病程记录和其后的病情变化记录以及手术前后病程记录。一般病人每天记录一次，危重病人应随时记录。其次病程记录：应包括值班医生的接诊记录、诊断依据、和初步诊断处理意见，当天的病情变化。以后病程记录：应包括病人的症状、体征的演变，检验和检查记录、查房讨论、会诊意见、诊疗措施。主管医生的分析预测、病人的要求等。交班小结：医生交接班时应在病程记录中写交班小结，包括前一段时间的诊疗过程、目前诊断、存在的问题和注意事项。专科记录：病人转科时要写明转科的目的和当前的诊断。会诊记录：应包括会诊的目的、要求、会诊医生对病史特征的补充、进一步的检查和诊治意见。死亡记录：应记录死亡前的??情变化、抢救措施和死亡时间，最后诊断和死亡原因

;病案首页：是病人的鉴别资料，包括姓名、性别、年龄、工作单位、住址等、

医疗部分：医生对疾病进行诊断治疗所做的记录。包括病历、病程记录、医嘱单、诊疗图表、诊疗计划、病例讨论等。

检验记录:各种检查化验所得的检查记录和报告单。包括各种化验检查记录、病理检查等。;护理记录：护理人员对病人的观察、处理所做的各项记录。包括特别护理记录、体温脉搏表、护理计划等。

各种证明文件：如手术报告、来往信件、病人疾病诊疗证明书等;病案整理的意义;出院病案的排列顺序;病案保管;两号分开制：指门诊病案和住院病案采用两个系统分别编号，分开管理。病人住院时，门诊病案带入病房作为参考，病人出院时，复写一份住院病案摘要，归入门诊病案，以备门诊治疗时参考。优点：能及时满足门诊和科研教学使用病案的要求；可以避免门诊病案经常调用造成的住院病案的破损和散失；省去了门诊和住院病案的合并工作，节省人力。缺点:不能保持一份病案的完整性和系统性，对观察病人的远期疗效产生一定的影响。;2、病案的存放按编号顺序排架存放。

3、病案保管的安全措施

控制病案库的湿度和温度：病案库的温度在14-18℃，相对湿度在50%-65%较为适应，保证良好的通风和除湿

防止阳光暴晒病案库采用封闭式建筑设计，或安装防阳光直射的窗户，以防止阳光的暴晒。

;病案的利用;疾病索引是把每份病案首页上的疾病名称和手术名称按一定的方法建立索引。它是建立在疾病分类编目的基础上实现的。目前，各国采用的分类方法是《国际疾病分类》法（InternationalClassificationofDisease,ICD）,国际疾病分类法于病案的编目和检索，其优点是编码位数少，系统层次比较清晰和适用，使用操作简便，易于编码人员掌握使用。手术名称的分类索引的编制，应采用《国际医学操作分类》（ICPM）,以便与疾病分类索引的编码方法配套，形成一个完整的病案检索体系。;病案的质量管理;1、提高病案书写质量

制定并案书写规则，统一术语，统一格式，实行标准化管理

建立病案书写质量的各项检查制度

把病案书写质量作为医务人员工作能力考核的一个依据

把病案书写质量管理纳入医院质量管理的范畴

;2、开展病案管理质量评价

通过以下指标可以对病案管理进行质量评价，从而做到反馈控制。指标如下：病案编号准确率、病人姓名索引排位准确率、查找病案分科传送准确率、住院病案供