康复医学科病历.docVIP

康复医学科病历之羊若含玉创作

康复医学是一门新兴的综合学科.到今朝为止，其病历的书写尚未形成自力的、统一的格局，故一般采取临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反应出康复医学的特点.

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例

康复病例是功效评定的病例

康复病例是综合评估的病例

康复病例是跨科性评估的病例

1．根本要求

同一般病历.

2．主诉

写明患者就诊时最突出的症状、功效障碍及其出现时间.

3．现病史

应围绕主诉.叙述致残的原因、经由、演变、治疗进程及当前症状.包含：

（1）身体伤病产生的部位及造成功效障碍的部位、时间.

（2）功效障碍的内容、性质及程度.

（3）功效障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响.

（4）以往诊治的情况，是否接收过康复医疗.

4．既往史

重点记载与现在病情成长有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统.

并注意病人对以往疾病压力的反响.

5.小我史

注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作阅历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的范围.

6．家族史

应懂得家庭成员的组成及健康情况、生活方法、经济状况、患者自己在家庭中承担的责任与义务.

7．婚育史

8.职业史

8．心理史

目标是收集有关病人情况的信息来确定社会对疾病的影响.由于病残者往往有不合程度的心理累赘，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠基基本.别的，还应懂得聘患者家庭的住房构造、卫生设施、周围情况、交通状况、邻里关系及邻近医疗和福利设施等情况.主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何

9．体格检讨

（1）应包含临床体格检讨中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，帮助检讨，各类量表.

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检讨中最重要的一部分，应包含对患者和步态剖析、肌力测定和关节运动度测定等.

（3）日常生活运动才能的测定是康复评价进程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功效状态评价的依据.

（4）专科所见，应重点说明患者功效障碍的部位以及与亲密相关部位的功效状态.

10．初步诊断：主要诊断、归并诊断

1.病例特点：查体包含与致残疾病相关的查体的及阳性体征，帮助检讨

2.初步诊断：主要诊断、归并诊断

5.问题小结包含年纪问题、病程问题、病情及轻重问题、归并症问题、归并其他疾患心理情况主不雅愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题

6.康复目标：近期：一般为三个月内的

远期：回归家庭

7.诊疗筹划：通例检讨、其他辨别诊断的检讨、帮助科室检讨及会诊、康复治疗、药物治疗及归并疾患治疗、防治归并症、请上级医师完善康复筹划

8.病程记载：十天内完成初级评定

一个月一次康复评定

两次上级医师查房之间有一次自己查房

向患者告诉的注意事项等；患者的思想情绪及与家眷、负责人谈话内容.（均写入病程）

9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：

（1）、初期评定：入院后7~10天完成.由协作组组长（一般由康复医师担任）牵头，由协作组各专业成员依据各自对患者检讨评估的情况，内容有：找出患者的主要功效障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗筹划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素.

（2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次.目标是懂得经由一段时期的康复治疗后功效的转变情况，剖析原因，作为调剂康复治疗筹划.

（3）、末期评定：康复治疗停止——患者回归社会或出院前一周进行，目标是估量患者的总的功效状态，评价康复治疗成果，提出往后重返社会或进一步康复的建议.

例

首次病程记载

18：00

***，男，72岁，汉族，退休

主诉：左侧（L）肢体运动不灵20余天

现病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清.患者在晚饭时出现饮食呛咳，但言语不清，不克不及独站及独行，家眷立刻将其送入本医院查CT示脑梗塞，赐与改良循环，营养神经及药物对症治疗，次日患者左侧肢体无力加重，不克不及主动运动，言语暧昧，欠流畅，吞咽不克不及，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不克不及运动，坐位平衡不克不及保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进一步康复入我科.患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变更不显著.

既往史，既往体健，否定高血压病，冠心病及糖尿病，否定肝炎，结核病史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡