内科学(第七版)循环系统疾病第四章 心脏骤停与心脏性猝死.pdfVIP

第四章心脏骤停与心脏性猝死

心脏骤停(cardiacarrest)是指心脏射血功能的突然终止。导致心脏骤停

的病理生理机制最常见为快速型室性心律失常(室颤和室速)，其次为缓慢性心

律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动(pulselesselectrical

activity，PEA)。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可

出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转

者。心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。

心脏性猝死(sladdencardiacdeath)是指急性症状发作后1小时内发生的

以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。无论是否有心脏病，

死亡的时间和形式未能预料。美国每年约有30万人发生心脏性猝死，占全部心

血管病死亡人数的50％以上，而且是20～60岁男性的首位死因。男性较女性多

见，北京市的流行病学资料显示，心脏性猝死的男性年平均发病率为10．5／10

万，女性为3．6／10万。减少心脏性猝死对降低心血管病死亡率有重要意义。

【病因】

绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。在西方国家，心脏性

猝死中约80％由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中约75％有心肌梗

死病史。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素；频发性

与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各

种心肌病引起的心脏性猝死约占5％～15％，是冠心病易患年龄前(35岁)心脏

性猝死的主要原因，如肥厚梗阻型心肌病、致心律失常型右室心肌病。此外还

有离子通道病，如长QT综合征、Brtlgada综合征等。

【病理】

冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。病理研究显示在心脏性猝死患者

急性冠脉内血栓形成的发生率为15％～64％，但有急性心肌梗死表现者仅为

20％左右。

陈旧性心肌梗死亦是常见的病理表现，心脏性猝死患者也可见左心室肥厚，

左心室肥厚可与急性或慢性心肌缺血同时存在。

【病理生理】

心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，它们的发生是冠状动脉血管

事件、心肌损伤、心肌代谢异常和(或)自主神经张力改变等因素相互作用引起

的一系列病理生理异常的结果。但这些因素相互作用产生致死性心律失常的最

终机制尚无定论。

严重缓慢性心律失常和心室停顿是心脏性猝死的另一重要原因。其电生理

机制是当窦房结和(或)房室结功能异常时，次级自律细胞不能承担起心脏的起

搏功能，常见于病变弥漫累及心内膜下普肯耶纤维的严重心脏疾病。

非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流入和流出

道的急性阻塞、急性心脏压塞等导致。

无脉性电活动，过去称电一机械分离(electromechanicaldissociation，

EM[))是引起心脏性猝死的相对少见的原因，其定义为心脏有持续的电活动，但

没有有效的机械收缩功能，常规方法不能测出血压和脉搏。可见于急性心肌梗

死时心室破裂、大面积肺梗死时。

【临床表现】

心脏性猝死的临床经过可分为四个时期，即前驱期、终末事件期、心脏骤

停与生物学死亡。不同患者各期表现有明显差异。

前驱期：在猝死前数天至数月，有些患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸

等非特异性症状。但亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。

终末事件期：是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，

自瞬间至持续1小时不等。心脏性猝死所定义的1小时，实质上是指终末事件

期的时间在1小时内。由于猝死原因不同，终末事件期的临床表现也各异。典

型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬

间发生，事先无预兆，则绝大部分是心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有

心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死

的患者，常先有室性心动过速。另有少部分患者以循环衰竭发病。

心脏骤停：心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局

部或全身性抽搐。心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼

吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后