儿科呼吸系统疾病-病例分析.pptx

病例分析

北京大学第三医院

儿科刘云峰2018.07.09

病例一

病例二 病例三 病例四 病例五

具体病例

病例一

一般情况

男，8岁

主诉

发热、咳嗽7天

现病史

患儿于7天前无明显诱因发热，体温最高39℃,自服退热药后体温可降至37℃,但隔4-6小时后复又上升，无畏寒和寒战。

伴咳嗽，初为单生咳，无痰。不伴咽痛、流涕、声嘶及喘息，

亦无呕吐及抽搐。就诊于我院门诊，血常规示白细胞9.0*109/L，中性分叶粒细胞0.65，淋巴细胞0.35，诊为“上呼吸道感染”，给予头孢克洛、双黄连等口服治疗。患儿仍发热，

并且咳嗽加重，为刺激性干咳，偶有少量白色粘液。2天前再次就诊于我院门诊，给予头孢噻肟钠静脉点滴2天症状无好转，患儿仍发热且咳嗽加重，拍胸片可见右肺上野可见片状密度

增高影，密度较均匀，为进一步诊治收入院。

患病以来，患儿精神尚可，食欲可，大小便正常，体重无明

显改变。

既往史既往史：既往体健，无传染病接触史。按时预防接种。否认药

个人史物过敏及输血史。

家族史个人史：第一胎第一产，足月顺产，无新生儿窒息及病理性黄

疸。体格及精神神经发育与正常同龄儿相仿，现上小学二年级，成绩一般。现普食，无偏食及挑食。

家族史：家族成员体健，无类似疾病患者，否认结核肝炎病史。

体格检查T37.5℃,R26次／分，P102次／分，BP100／65mmHg体重26kg。神清，精神可，自主体位。全身浅表淋巴结无肿大。咽充血，双扁桃体I度。呼吸平稳，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次／分，律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。神经系统查体未见异常。

病例一

请说出该病例的病例特点（1分）

请列出初步诊断（1分）和诊断依据（2分）

请列出需要鉴别诊断的疾病（1.5分）和鉴别要点（1.5分）

需要进一步完善的化验检查（1分）

请说出治疗原则和治疗方案（1分）

请回答一个相关问题/分析能力（1分）

考核问题

病例特点书写准确、完整、简练（1分）

◆不重复、概括

◆五条：

1.一般信息：年龄、季节、性别、病程、起病

2.主诉及现病史：要点、概括

3.查体：重要的阳性、阴性体征、判断性语言

4.既往史和个人史：有用、需要

5.辅助检查：概括、结论

病例特点评分标准及细解

1患儿男/女，年龄分期，发病季节，急性/亚急性/

慢性起病，急骤进展（渐进性加重…），病程几天/几个月/几年；

2以…为主诉；必要时精炼归纳主要症状的特点和重要阴性症状；

3精炼归纳主要体征的特点和重要阴性体征； 4必要时个人史、发育史、家族史等；

5精炼归纳已有的辅助检查结果。

病例特点模板

o1患儿男/女，年龄分期，发病季节，急性/亚急性/

慢性起病，急骤进展（渐进性加重…），病程几天/几个月/几年

√男，学龄期，急性病程

第1条

。以…为主诉；必要时精炼归纳主要症状的特点和重要阴性症状

√以发热和咳嗽为主要表现，呈高热和干咳，咳嗽较重，头孢类药物治疗效果欠佳

第2条

。精炼归纳主要体征的特点和重要阴性体征

√低热、心率略快，无呼吸困难表现，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余查体未见异常。

第3条

。必要时个人史、发育史、家族史等

√既往史、个人史、家族史无特殊。

第4条

。精炼归纳已有的辅助检查结果

√血象不高，以中性粒细胞升高为主。√胸片：右肺上野片状密度增高影

第5条

。男，学龄期，急性病程

。以发热和咳嗽为主要表现，呈高热和干咳，咳嗽较重，头孢类药物治疗效果欠佳

。低热、心率略快，无呼吸困难表现，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余查体未见异常

。既往史、个人史、家族史无特殊

。血象不高，以中性粒细胞升高为主，右肺片影

病例特点

。正确提出初步诊断(1分)。要求诊断准确、全面。

◆提出一个具体病名：系统、疾病

√（支气管）肺炎

评分标准及细解

。诊断依据条理清晰，具有逻辑性和针对性(2分)

◆诊断依据包括拟诊断疾病的诊断标准

√病人符合诊断的病史、症状、体征和辅助检查项目

√必要时病人不符合诊断的病史、症状、体征和辅助检查项目

√诊断的把握度

√进一步可以明确诊断的方法

√要求条理清晰，语言简练

评分标准及细解