急诊科护理记录书写样板.doc

PAGE1/NUMPAGES1

急诊科护理记录书写样板

急诊科护理记录书写样板一般护理记录单的书写质量一、首次护理记录首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。

新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑墨水记录。

首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、生命体征；4、护理查体获得的阳性体征；5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；6、护理级别；7、医嘱饮食要求；8、治疗、护理措施实施情况及效果；9、重要的告知项目、效果。

不规范案例2.45:30以冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级为诊断入院。

右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。

口唇发绀，双下肢轻度指压痕。

自诉喘，呼吸费力，不能平卧。

T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

心电监护示：

窦律，心率110次/分。

采血标本急检肾功、离子。

级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。

行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

存在问题：

未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。

首次护理记录规范样例12.45:30于5：

10平车推入病房，诊断为冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级。

右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。

自诉喘，呼吸费力，不能平卧。

T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。

口唇发绀，双下肢轻度指压痕。

级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。

硝普钠调至50ug/min。

行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。

告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例210.259:00于8：

40扶入病房，诊断为胃溃疡。

既往胃溃疡病史5年。

自诉胃部烧灼感，伴恶心。

T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。

Ⅱ级护理，普食。

指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例37.189:00于8：

30平车推入病房，诊断为脑出血。

呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。

左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。

心电监护示：

窦律。

特级护理，禁食水。

吸氧3L/min。

在征得家属同意后给予约束带约束四肢。

行术前准备，头部备皮，采血交错送检。

硝普钠以10ml/h输液泵中。

首次记录中如何书写现病史首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。

如：

药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。

二、住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。

住院过程记录样例10.3023:0020:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。

给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.