[协议模板]工伤私了合同书其三.docx

[协议模板]工伤私了合同书其三

甲方（受伤员工）：________________

身份证号码：________________

联系方式：________________

乙方（雇主单位）：________________

单位名称：________________

联系方式：________________

鉴于甲方在乙方工作期间遭受工伤事故，现双方经过协商，自愿达成如下私了协议，以明确双方权益及义务：

一、事故经过及伤害情况

1.甲方在乙方工作期间发生工伤事故，具体时间和地点为：________________。

2.甲方受伤情况经初步诊断为：________________。具体伤害情况以相关医疗证明为准。

二、赔偿项目及标准

1.医疗费用：乙方应承担甲方因工伤所产生的全部医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药费等。具体数额根据实际票据为准。

2.工伤赔偿金：乙方一次性支付甲方工伤赔偿金人民币________元，包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性就业补助金等。

3.休假及工资：甲方因工伤需要休息的时间以及工资支付方式应按照国家法律法规及乙方相关规定执行。

4.其他费用：如甲方因工伤导致的其他直接经济损失，如交通费、营养费等，由双方协商确定。

三、协议履行期限及方式

1.本协议签订后，乙方应按约定支付赔偿款项。

2.甲方应保留相关医疗证明及费用票据，以便乙方进行核实并支付相关费用。

3.双方应严格遵守本协议，确保协议内容得到履行。如一方违反协议约定，应承担违约责任。

四、保密条款

1.双方同意，本协议内容及相关证据材料均为保密信息，未经对方同意，任何一方不得向第三方泄露。

2.若一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。

五、争议解决方式

1.若因本协议产生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

六、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效。

3.本协议未尽事宜，由双方另行协商补充。

甲方（受伤员工）签字：________________日期：______________

乙方（雇主单位）盖章：________________日期：______________