急性肺栓塞的诊治进展.doc

PAGE1/NUMPAGES1

急性肺栓塞的诊治进展

急性肺栓塞的诊治进展朱锋（上海市杨浦区中心医院上海200090）【关键词】肺栓塞诊断治疗进展【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）01-0052-03肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是常见的急症，指栓塞物嵌顿动脉或其分支，阻碍组织血液供应所引起的疾病，它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右心室衰竭，导致猝死，常因缺乏特异性的临床表现和实验室检查而被误诊或漏诊，死亡率高，可导致5%-10%的院内死亡，一半以上病例在死亡前未得到明确诊断[1]。

本文将对急性肺栓塞的临床症状、危险因素、诊断、治疗及预后作一综述。

1流行病学PE及深静脉血栓形成（DVT）是静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的两种临床表现，具有相同的易患因素，大多数情况下二者伴随发生，DVT的患者中有60%～80%存在PE，但一半以上是没有症状的。

美国每年有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压，并导致每年10-30万人死亡[2]。

在我国，老的医学教材中提到VTE的发病率很低；十几年前PE的报道也较少，只是来自于较大的教学医院[3]。

近些年PE的报道例数逐渐增多；2000年何建国等[4]报道1997年8月至1999年7月，我国21家医院诊断的PE有297例，治疗有效率达80.8%（231/286），死亡率9.8%（28/286）。

因此，早年我国的PE报道少，并不是因为PE的发病率低，而是因为对该疾病认识不够，且没有良好的诊断工具。

2病理生理学95%急性肺栓塞（APE）的栓子来源于下肢和盆腔静脉，其余一小部分来自于腋下、锁骨下静脉系统或身在静脉，APE的急性死亡是由右心室功能衰竭导致。

血栓从下肢远端静脉经由近端静脉或原发于下肢近端静脉，到达肺并停滞、增大，由于血栓使肺血管阻力增加，导致右心室扩张、右心运动功能减退；当血栓大小增加到一定阈值时，右心室无法进行有力的收缩来保证足够心输出量，从而导致低血压和心跳骤停。

3危险因素3.1恶性肿瘤VTE是恶性肿瘤病人的常见并发症，恶性肿瘤病人的VTE发生率是其他病人的7倍[5]。

3.2慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）89.8%的AECOPD患者有多处肺小动脉栓塞，其中18.4%合并存在近端肺动脉栓子。

COPD患者发生PE时，临床诊断比较困难，因为AECOPD和PE的临床表现相似，难以鉴别。

有文献报道[6]，COPD患者合并有PE的占28%-51%。

3.3外科手术手术和制动是公认的导致VTE的获得性危险因素，髋膝部的手术后的VTE风险尤其高。

另外，腹盆腔手术、肥胖患者手术，均有较高的PE发生率。

3.4急性感染感染时血管内皮活化导致血栓形成。

Smeeth[7]等发现泌尿系统感染时，PE的发生率可高达2.11%(95%CI1.38-3.23)，DVT的发生率可达2.01%（95%CI1.56-2.28)，尤其是感染的前2周内。

同样，在急性呼吸道感染的患者中PE的发生率也较高，但早期的PE临床表现可与呼吸道感染相似，容易漏诊。

3.5其他：

长途飞行、口服避孕药物的女性、中心静脉置管、吸烟等都是PE的危险因素。

4危险分层一般通过Wells评分[8]（见表1）和改良Geneva评分[8]（见表2）来进行PE的危险分层。

Wells评分（表1）项目评分5诊断5.1临床表现PE临床表现没有特异性，所以易被漏诊，较小的血栓可无任何临床症状，较大的血栓可引起呼吸困难、胸痛、咳血、晕厥或者猝死等。

Massimo等[9]对2009年1月至2010年12月7家医院的360例确诊PE的患者进行回顾性研究发现突发性呼吸困难（78%）、胸痛（39%）、晕厥（22%）和咳血（5%）为常见症状，仅1%的患者没有症状。

而这些症状均为非特异性的症状，可单独或同时出现，易与AECOPD、肺炎、急性冠脉综合征等疾病混淆。