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糖尿病肾病的诊断及治疗

糖尿病肾病(Diabeticnephropathy，DN)是指糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，是糖尿病最常见的并发症，也是导致终末期肾病及糖尿病患者死亡的主要原因之一。随着社会经济的发展，人均寿命延长及人们生活方式的改变，糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病肾病的发病率也随之升高，据Yang等[1]报道，中国20岁以上成人的糖尿病患病率达9.7%，其中30%～70%的患者会发生糖尿病肾病。在欧美等发达国家，糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的首要原因，占终末期肾病的25%～42%[2]，在我国糖尿病肾病亦仅次于慢性肾小球肾炎，占终末期肾脏病的13.5%[3]。因此对于糖尿病肾病的早期诊断及个体化治疗尤为重要。

1.糖尿病肾病的分期

糖尿病肾病是一个缓慢进展性疾病，临床上只要符合尿白蛋白200ug/min，同时合并糖尿病性视网膜血管病变，且除外其他肾脏疾病或尿路疾病，即可诊断为糖尿病肾病。糖尿病肾病分期目前主要按Mogensen于1989年提出的标准，分为五期:I期表现为肾小球高滤过，肾脏体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增高，病理表现为肾小球肥大。Ⅱ期肾小球滤过率升高，尿白蛋白排泄率多数在正常范围内，或呈间歇性增高，病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜基质增多。Ⅲ期为微量白蛋白尿期，即早期糖尿病肾病，尿蛋白定量小于0.5g/d，尿微量白蛋白排泄率波动在20～200ug/min或30～300mg/24h，病理表现为肾小球基底膜增厚，系膜基质增多更加明显。IV期为大量蛋白尿期，即显性糖尿病肾病，尿蛋白定量大于0.5g/d，尿微量白蛋白排泄率大于200ug/min或大于300mg/24h，肾小球滤过率下降，肾功能逐渐减退，病理表现为肾小球基底膜及系膜病变更加明显，可出现典型的结节性肾小球硬化症。V期为终末期肾脏病，尿蛋白可因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于20ml/(min?1.73㎡)，肾功能恶化，血肌酐。尿素氮升高，血压升高，病理表现为广泛肾小球硬化。

2.糖尿病肾病的早期诊断

2.1微量白蛋白尿

在早期诊断中作用很重要。研究表明[4]糖尿病患者进入微量白蛋白尿阶段后，每年尿蛋白增长速度为10%～20%，10～15年后进入显性肾病。尿微量白蛋白的出现主要是由于肾小球内跨毛细血管压力过高，肾小球基底膜增厚导致的结构和化学组成改变使阴性电子屏障失效，肾小球上皮足突细胞代谢障碍[5]所致。诊断早期糖尿病肾病应在非尿路感染。酮症状态。经血期及血压和血糖控制良好状态下，6个月内测定3次，2次或2次以上为阳性方可诊断为早期糖尿病肾病。因微量白蛋白尿排泄率的增加并非糖尿病肾病特异的，尤其对病程较短糖尿病患者，诊断时还需除外其它肾病的可能。

2.2肾小球滤过率增高

糖尿病肾病早期表为肾小球滤过率的升高，随着糖尿病肾病进展至III期时肾小球滤过率下降可接近正常，并随白蛋白排泄率增加而下降。陈亚宁[6]等研究发现肾小球滤过率与年龄、糖化血红蛋白、空腹血糖、肌酐呈负相关，而与BMI、腰围、收缩压、舒张压、TG、LDL、TC、空腹C肽无明显相关关系。

2.3肾活检

肾活检是诊断糖尿病肾病较为可靠的方法。糖尿病合并肾脏损害不一定是糖尿病肾病，还包括许多非糖尿病肾脏疾病(NDRD)，甚至DN合并NDRD，上海市第六人民医院统计233例于1995-2005年行肾穿刺的2型糖尿病患者，研究结果发现64例(27.5%)病理诊断为糖尿病肾小球硬化，124例(53.2%)诊断为非糖尿病肾病(NDRD)，45例(19.3%)同时存在DN和NDRD，因而单纯依靠病史。临床表现和实验室检查并不可靠。非糖尿病肾脏疾病治疗方案与DN不同，诊断不明确将延误病情，甚至促进肾脏疾病发展。而且DM患者肾活检术后并发症的发生率并不高于其他慢性肾脏病，关键在于正确掌握肾活检适应症，强调术前全面检查和提高肾活检操作水平。

2.4其他

如尿N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、微量转铁蛋白、Ⅳ型胶原、胱抑素C、尿转化生长因子β(TGF-β)等。有研究[7]显示DN患者血清脑钠肽(BNP)水平显著升高，血清BNP水平对预测DN发生及病程有较好的价值，可能在DN的发生。发展过程中起重要作用。张睿等研究[8]。血尿β2-微球蛋白(β2-M)，尿白蛋白(Alb)等对糖尿病肾病早期诊断价值中发现用多项指标联合检测对DN的早期诊断。治疗、改善预后有一定的临床价值。

3.糖尿病肾病的治疗

3.1饮食与生活方式

低蛋白饮食可改善DN患者蛋白质、脂肪、糖类及钙磷代谢，减少尿蛋白产生，延缓DN的进展。对于是否需补充酮酸或氨基酸，张苇等[9]研究发现低蛋白饮食联合酮酸治疗与单纯低蛋白饮食相比，