慢性代谢性疾病系统化管理服务规范.docx

ICS11.020

CCSC05

DB11

北京市地方标准

DB11/TXXXX—XXXX

慢性代谢性疾病系统化管理服务规范

Systematicmanagementservicespecificationforchronicmetabolicdisease

（征求意见稿）

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

北京市市场监督管理局发布

I

DB11/TXXXX—XXXX

目录

前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4基本要求 1

5服务内容与要求 2

6服务评价与改进 4

附录A（资料性）慢性代谢性疾病健康管理服务流程图 5

参考文献 6

II

DB11/TXXXX—XXXX

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

本文件由北京市卫生健康委员会提出并归口。本文件由北京市卫生健康委员会组织实施。

本文件起草单位：

本文件主要起草人：

1

DB11/TXXXXX—XXXX慢性代谢性疾病系统化管理服务规范

1范围

本文件规定了慢性代谢性疾病健康管理服务的基本要求、服务内容与要求、服务评价与改进。

本文件适用于为慢性代谢性疾病患者提供健康管理服务的医疗卫生机构，其他健康管理机构可参照使用。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

慢性代谢性疾病chronicmetabolicdisease

与遗传、获得性因素相关，导致血糖、血脂、嘌呤代谢、骨代谢/钙磷代谢等异常的临床常见慢性非传染性疾病。

注：慢性代谢性疾病包括但不限于糖尿病（主要是2型糖尿病）、脂代谢紊乱、代谢综合征、高尿酸血症等新陈代谢异常疾病。

4基本要求

4.1组织管理要求

4.1.1提供慢性代谢性疾病健康管理服务的医疗卫生机构应具有相应的资质。

4.1.2应建立并落实质量控制、管理团队培训和考核、服务评价、信息档案管理等制度。

4.2人员要求

4.2.1应成立管理团队为慢性代谢性疾病患者提供健康管理服务，管理团队可由专科医师或全科医生、护理师、健康照护师等组成，可根据需要引入药师、营养师、运动指导师、心理咨询师等成员。

4.2.2管理团队成员中具有执业资质要求的专业人员应具备相应资质。

4.2.3管理团队成员应根据工作内容培训与考核，考核合格者方能上岗，上岗后定期培训。

4.3设施设备、用品和信息要求

4.3.1应具备体征测量工具、医疗耗材、并发症筛查设施等慢性代谢性疾病健康管理服务所需的设施设备、医疗用品和信息平台。

2

DB11/TXXXX—XXXX

4.3.2应记录慢性代谢性疾病健康管理服务的全过程和结果。

4.3.3患者信息记录宜在为患者提供慢性代谢性疾病健康管理服务的医疗卫生机构间进行信息共享和信息互通。

4.3.4应对患者情况、健康资料等全部相关信息进行保密。处理相关电子和纸质资料时，应保护患者隐私和数据安全。

5服务内容与要求

5.1服务流程

慢性代谢性疾病健康管理服务流程见附录A.1。

5.2健康档案管理

5.2.1慢性代谢性疾病患者到医疗卫生机构接受服务时，应通过查阅病历、问卷或访谈等方式，了解患者情况，为其建立健康档案，并根据其情况填写相应记录。在后续服务过程中补充、持续更新记录内容。

5.2.2健康档案内容应包括下列几类：

a)患者签署的知情同意书。

b)个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史、吸烟饮酒史等基本健康信息。

c)健康管理记录：

1)疾病病情信息：包含患者病程、现病史、过敏情况、用药情况、合并症及并发症等。

2)医疗指标：包含患者的血压、体重、体重指数（BMI）、腰臀围等生命体征指标；糖化血红蛋白、血糖及血脂等代谢指标及并发症相关指标或影像资料；体成分、心肺功能、骨关节、骨质、握力、耐力等体质状况指标。

3)健康状态及自我管理能力：包含患者自我监测的方法、频率和监测结果，用药依从性，饮食、运动、睡眠，心理状态，突发事件处理等信息。

4)并发症风险情况和疾病结局：包含并发症评估情况和疾病发展的重要事件节点。

5.2.3