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天安财产保险股份有限公司社会医疗补充医疗保险（2020版）

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社会医疗补充医疗保险（2020版）

总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人（释义1）共同认可的书面或者电子协议等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人

凡参加社会基本医疗保险（释义2）或公费医疗（释义3）的自然人，可作为本合同的被保险人。

第三条投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他自然人均可作为本合同的投保人。团体可作为投保人，为本团体参加社会基本医疗保险或公费医疗的成员向保险人投保本保险。被保险人为限制民事行为能力人的，应由其监护人作为投保人。被保险人不满8周岁的，应由其父母或法定监护人作为投保人。

第四条受益人

除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第五条保障区域

保险人仅对被保险人在约定保障区域内发生的保险事故承担保险责任。除另有约定外，本合同约定的保险区域为中国大陆境内（不包括香港、澳门特别行政区和台湾地区）。

保险责任

第六条保险责任

本合同的保险责任包括“医保范围内医疗费用保险金”和“特定高额药品费用保险金”。投保人可选择一项或多项责任为被保险人投保，并在保险单中载明。保险单中未载明的，保险人不承担保险责任。

（一）医保范围内医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义4）或因疾病在保险人指定或认可的医疗机构（释义5）治疗，发生符合当地社会医疗保险管理机构（释义6）规定的医保范围内的住院（释义7）医疗费用和特殊病种（释义8）医疗费用，经社会医疗保险（释义9）支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除保险合同约定的免赔额后，按本合同约定的给付比例给付医保范围内医疗费用（释义9）保险金。

（二）特定高额药品费用保险金

在保险期间内，被保险人因发生疾病或遭受意外事故，且经保险人指定专科医生（释义11）

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初次诊断其需使用本合同约定的特定高额药品目录（释义12）中药品，对其在保险期间内在保险人指定的医院或药店（释义13）实际支出的符合本合同约定的特定高额药品目录中药品的费用，经社会医疗保险支付或补偿后的剩余部分，保险人在扣除约定的免赔额后，按本合同约定的给付比例给付特定高额药品费用保险金。

药品目录中药品涉及慈善援助（释义14）的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不属于特定高额药品费用保险金赔付范围，保险人对此不承担赔偿责任。

（三）保险人对被保险人“医保范围内医疗费用保险金”和“特定高额药品费用保险金”的赔付总额，以保险单载明的社保补充医疗保险金额为限。一次或累计赔付的保险金的总额达到社保补充医疗保险金额时，本合同终止。

（四）本合同中所指免赔额均指年免赔额，指一个保单年度内被保险人自行承担,本合同不予赔偿的部分。免赔额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。

（五）医疗费用补偿原则

保险人在本合同保险责任范围内给付各项保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、互助机构、保险人在内的任何商业保险机构）获得医疗费用补偿，对于被保险人发生的合理医疗费用，保险人在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内扣除约定的免赔额按照约定的给付比例给付各项保险金。

其中，针对以下情况，投保人和保险人分别约定免赔额和给付比例，并在保险单中载明:

有医保:被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，且在申请理赔时已经从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿的；

（2）无医保:被保险人申请理赔时未享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，或被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，未从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿的；

（3）若被保险人以已参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，则保险人按照合同约定的给付比例进行赔付。

若投保人和保险人另有约定，则对于被保险人实际发生的医疗费用，保险人按照另行约定并按保险合同中载明的条件和方式进行给付。

责任免除

第七条责任免除

（一）因下列任一情形导致被保险人医保范围内医疗费用支出的，保险人不承担赔偿责任：

（1）被保险人所属社会基本