XX医院高值医用耗材临床应用监测与点评制度.docxVIP

XX医院高值医用耗材临床应用监测与点评制度

为贯彻落实国务院办公厅《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》(国办发〔2019]37号)文件精神，进一步加强医院高值医用耗材(以下简称“高值耗材”)临床应用管理，根据《医疗器械监督管理条例》(国务院令第650号)、《国家卫生计生委关于印发医疗机构医用耗材管理办法(试行)》(国卫医[2019]43号)，以及医院《医用耗材管理制度》《高值医用耗材管理制度》等相关规定，制定本制度。

一、高值耗材定义

高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、单件耗材单价1000元以上或单件耗材单价虽不足1000元但医院认为使用量大需重点管理的医用耗材。

二、高值耗材种类

本制度所指的高值耗材是指血管/非血管介入类、起搏器类、骨科植入类、神经外科类、电生理类、口腔科材料、吻合器类、体外循环类止血防粘连类等的产品。

三、监测与点评目的

通过建立健全高值耗材监测与点评制度，规范临床医师执业行为和高值耗材临床应用，纠正不合理使用现象，维护患者权益，保障医疗质量和医疗安全。

四、组织架构

高值耗材监测与点评工作成立高值耗材监测与点评管理小组(下称管理小组)，分管院领导担任组长。管理小组的工作职责是组织、监督、指导高值耗材监测与点评的正常开展，管理小组的组织架构如下:

组长:主管院长

组员:(按姓氏笔划为序)

医务科长、质控科长、设备科长、抽取相关科室专家3名或以上(单数)

秘书:设备科人员(兼)

管理小组下设办公室，办公室设在设备科，负责高值耗材监测与点评的日常处理工作。

高值耗材监测与点评专家库成员由医院临床医疗、护理专业副高以上的专业技术人员组。

五、点评主要内容

1、点评采取“一来源、两抽样、五点评、重点关注”方案。

“一来源”指具体抽取的病历号主要来源于信息监管系统中发现的异常病历；“两抽样”指耗材抽样、人员抽样；即在医用耗材种类中随机抽取若干品种，重点对该类医用耗材使用量以及金额排名靠前的医师的病历以及被上级主管部门核查的病历进行随机抽取；“五点评”即通过查阅病历、现场追踪等方式点评以下内容:

(1)使用指征准确性；

(2)使用用量正确性；

(3)使用费用合理性；

(4)使用产品相符性；

(5)医患签名合法性。

“重点关注”指侧重点关注血管/非血管介入类、起搏器类、骨科植入类、神经外科类、电生理类。

2、使用合理性指标如下:

(1)是否有适应症，专家根据规范、指南以及耗材使用说明书等对病例进行是否有适应症的评价；

(2)经济性，耗材目录中是否有同类产品可供选择，是否存在有使用价格更高的产品的倾向性；

(3)是否超权限使用；

(4)是否存在不合理用耗；

(5)是否发生过严重不良事件或疑似不良事件。

3、使用规范性指标如下:

(1)是否签署了《知情同意书》；

(2)病历中是否详细记录了使用产品的名称、规格型号、品牌、数量等信息；

(3)高值耗材是否做到一物一码，条形码是否粘贴在病历中；

(4)高值耗材使用和收费信息是否一致；

(5)使用临购产品是否履行了报批程序；

(6)病历中是否有医用耗材使用告知书，是否有负责医生与患者或家属的签名；

六、监测与点评办法

1、点评采取小组会议合议方式为主，结合函评方式。

2、监测与点评工作在管理小组的组织下实施，每季度对上一季度医用耗材应用通过抽检办法开展一次点评。

3、管理小组根据上一季度医用耗材使用的数量排名、金额排名以及通过耗材信息系统中发现的使用异常的耗材品种，并根据上述数据决定抽查品种和医生。由医务科根据点评耗材种类，抽取院内相应专科点评专家。抽取人数必须为3人以上单数，原则上不多于7人。

4、管理小组将所抽取病历的病历号、医生姓名等信息隐去后提供给点评专家。专家对医用耗材使用情况进行点评，并进行合议，得出应用合理或不合理结论及其理由。管理小组对所点评医用耗材管理和临床使用方面存在的问题进行综合分析，提出质量改进建议，督促相关科室及时整改落实。点评要坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，点评结果将在院内进行公示。

5、点评结果将作为医院动态调整供应目录的依据，对存在不合理使用的品种，采取约谈企业、限量采购、停止采购、重新遴选等管理措施；对存在不合理使用情况的医师视情节轻重依法依规予以通报批评、诫勉谈话、扣罚绩效等处罚；情节严重的将追究科室主任管理责任；涉嫌犯罪的，依法移交司法部门处理。

七、点评结果使用:

1、耗材合理使用管理采取医师记分管理的方式，每位医师每周期(一年)满分值为100分，年度分值不累加；

2、出现不合理使用耗材行为的病例，每一例扣5分；

3、90≤每周期医师得分100，管理小组联合相关部门对其进行约谈，责令其限期整改；

4、80≤每周期医师得分