昏迷的诊断与鉴别诊断【42页】.pptxVIP

神经外科王广斌昏迷的诊断与鉴别诊断

关于昏迷——必须了解的基本概念意识：机体对自身和周围环境进行识别、觉察、理解以及由此做出的应答反应。意识障碍：机体对自身和外界刺激的反应能力减弱或消失。包括意识水平（觉醒和清醒）受损，和意识水平正常和意识内容（认知功能）改变。但通常指意识水平下降。

意识障碍的结构基础——上行网状激活系统和皮层桥脑、中脑、丘脑中线下丘脑古老系统，感觉传到重要旁路各种内外刺激传递到大脑皮层脑电同步去极化——觉醒反应显而易见：上行网状激活系统和广泛皮层损害是意识障碍的结构基础

意识障碍的临床分类全脑功能不可逆丧失：脑死亡睁眼却失去感知力：如去皮层或去脑之植物态意识水平下降为主：如不同程度的昏迷持续性意识障碍意识障碍一过性意识障碍——晕厥

意识障碍的临床分类?持续性意识障碍?意识水平下降意识水平下降为主：如不同程度的昏迷意识障碍根据意识水平下降的程度，临床上表现为嗜睡、昏睡和昏迷。嗜睡最轻，唤醒后定向力基本完整，能配合检查。昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，迷糊作答，旋即睡熟。昏迷是意识水平的严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无反应，不能被唤醒。可分为轻、中、重三级。

昏迷的临床分级分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡＋，明显＋，呼唤＋＋＋稳定昏睡＋，迟钝＋，大声呼唤＋＋＋稳定浅昏迷＋—可有＋＋无变化中昏迷重刺激可有—很少—迟钝轻度变化深昏迷—————显著变化

量化的昏迷程度评估——Glasgow昏迷量表项目 评分说明 评分标准睁眼 自发的 4 听到言语或口头命令时 3 有疼痛刺激时 2 无反应 1最佳的运动反应 对口头命令能遵从 6 对疼痛刺激 指出疼处 5 回撤反应 4 异常屈曲 3 异常伸展 2 无反应 1最佳的言语反应 能朝向发音的方向 5 错乱的会话 4 不合适的言词 3 不理解声音 2 无反应 1总分

其他常见的意识障碍伴有意识内容改变的意识水平下降急性意识模糊状态：表现为嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或与困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤或肌震挛。见于癔病发作。谵妄状态：定向力和自知力均有障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可以引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄常见于高热或药物中毒。慢性谵妄见于慢性酒精中毒。

其他常见的意识障碍伴有睁眼的意识水平下降：醒状昏迷去皮层综合征：患者无意识的睁眼、闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的姿势，常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故保持觉醒－睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管病及外伤导致地大脑皮层广泛损害。无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直姿势，肌肉松驰，无锥体束征，有无目的地睁眼或眼球运动力，觉醒—睡眠周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律或节律不规则，多汉、尿便潴留或失禁。为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶—边缘系统损害所致。

关于昏迷定义和分类——简单总结一种似睡眠样的意识障碍，能睁眼的不是昏迷由引起双侧大脑半球或脑干网状激活系统病变引起先诊断or先治疗？

昏迷的急救处理FurtherProcedurepHorEpGVNVBABCAirway,Breath,CirculationVenipuncture,BloodtestGlucose25g,VitB1100mg,Naloxone0.4~1.2mgDavidAG,MichaelJA,RogerPS.ClinicalNeurology.Chapter10

诊断

诊断思路系统查体对非神经系统原发病导致的昏迷有重要提示。了解病史，由其是昏迷发生的时间经过尤为重要。神经系统查体的关键是判断是否存在局灶定位体征，从而判断是否存在神经系统原发病，并进而判断病因。了解病史系统查体神经查体

FurtherProcedure1——了解病史Keypoint:时间经过突然起病的昏迷提示血管源性：脑干卒中或SAH数分钟到数小时内从半球体征如偏瘫、偏身感激障碍或失语等迅速进展制昏迷是颅内出血的特征。缓慢（数日至1周或更长）导致昏迷的过程见于肿瘤、脓肿或慢性硬膜下血肿。先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏侧体征或症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。

FurtherProcedure2——全身体格检查A外伤体征颅骨凹陷性骨折（颅底骨折：浣熊眼、Battle征、鼓膜血肿、CSF鼻漏或耳漏）软组织肿胀B血压高，易发生颅内出血，先高后低可能有急性肾衰血压高也可能是引起昏迷的