爱心慰问金申请书2024.docVIP

爱心慰问金申请书

单位名称

保障期

所属

区县(产业)工会

会员姓名

性别

年龄

身份证号码

开户银行

银行卡号

家属姓名

与会员关系

家属

身份证号码

家属重疾类别

诊疗医院

申领爱心慰问金所需资料：

1.爱心慰问金申请书；

2.会员本人身份证正反面复印件；

3.家属关系证明（结婚证/出生证/户口本）；

4.家属身份证正反面复印件；

5.会员本人银行卡复印件；

6.病理检查报告（恶性肿瘤）,各项医疗记录（手术记录、放化疗记录或透析清单等）；

7.出院记录；

8.重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表（加盖医保结算专用章）；

9.医药费专用收据（加盖医院收费专用章）；

10.其他必要证明材料。

会员本人签名：联系电话：

单位经办人：联系电话：

单位盖章：

单位工会或

行政负责人：

年月日

注意事项：

1、系统申报必须原件或者复印件加盖单位鲜章，彩色图片上传；

2、当网上办理流程显示“等待邮寄资料”后，请将所有纸质材料复印件（加盖单位鲜章）邮寄到办事处。