上海市中山医院医疗质量管理手册.pdf

分享高质量文档

医院感染管理分册

一、医技科室医院感染管理制度与预防控制措施

1.加大教育力度，提高认识水平学习与遵守消毒隔离制

度与无菌技术，科室要提供必要的防护条件。

2.推行“标准预防〞，强调隔离防护大力推行“标准预

防〞知识与措施，即认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均

具有传染性，须进展隔离，不管是否有明显的血迹污染或是否接

触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

大力宣传接触隔离、空气隔离与微粒隔离的方法与意义，强调正

确“洗手与手消毒〞，为各诊疗室修建洗手设施并配备快速手消

毒剂。

3.完善规章制度，加强监控力度对医技科室的检查要从

严、从细。制定出符合实际的规章制度。对发现的情况与问题进

展核查时，要做到“6个不放过〞：事实不清楚不放过、原因不

查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、

整改措施不落实不放过、投述人不满意不放过。第2是量化考核

内容，加大考核力度，把医技科室HIＡ纳入全院医疗质量考评

体系进展统一考核评分。第3，处理处分实现封闭。对医院感染

考核内容与监测结果与科室奖金挂钩，定期总结与公布检查中发

现的问题，提出改良意见，本着公平、公正、公开的原那么进展

奖惩。

二、导管室的医院感染管理制度

1.严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度，一次性使

用导管不得重复使用。

2.国家药品监视管理部门审批的产品，其说明书未界定一次

性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进展处理。

3.导管应编号、记录使用情况。

4.用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。

5.检查导管的长度，外表是否光滑、打折，用放大镜检查有

无裂痕，管腔有无阻塞。

6.用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪枯

燥。

7.用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期

及失效期。

8.电极导管要检查测试导电性，并记录结果。

9.传染病人用过的导管不得重复使用。

10.做导管前需检查HIV病毒抗原、艾滋病、梅毒。

第1页

分享高质量文档

分享高质量文档

11.严格执行医疗废物管理制度，医疗废物分类收集。

12.应有严格医疗废物规章制度、医院感染管理制度、消毒隔

离制度。

三、介入治疗室的医院感染管理制度

1.医务人员必须遵守消毒灭菌原那么，进入人体组织或无菌

器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具与用品必须消

毒。

2.操作人员应衣帽整洁、术前洗手，严格遵守无菌技术操作

规程。

3.专人负责物品整理、消毒，药品应定期检查、及时更换补

充。

4.无菌物品应按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，应

设有流动水洗手设施。无菌物品必须一人一用一灭菌。

5.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超

过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使

用。

6.治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

7.坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

8.治疗室的器械物品应处于常备状态，不得随意外借。

9.严格限制介入治疗室内人员数量。

四、导管室的医院感染管理制度

1.配备专用化疗药物配制台或配制间，配备化疗药物平安配制

专用操作台。

2.配药室应设置排气装置。

3.配制化疗药物时，工作人员应带口罩、帽子、聚氯乙稀手套

或乳胶手套、防护镜，着防护衣裤，所有物品均应使用一次

性材料。

第一章