风湿免疫病例讨论【15页】.pptx

病例讨论;目的;汇报病例;患者李淑娟，女，42岁，因“眼干伴头痛半个月”于2018-11-1510：01入院。

患者九年前于我院肾内科住院，确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，经系统治疗后，症状缓解出院，出院后定期复查，遵医嘱服用激素及其他药物（具体药物名称及剂量不详），患者于五年前复查出现蛋白尿，应用激素治疗效果欠佳，且反复出现蛋白尿，患者未在意，未系统治疗，半月前无明显诱因出现眼干，伴有乏力，头痛，无恶心、呕吐，于当地医院肾内科住院治疗，查胸部CT提示肺部感染，尿蛋白3+，经系统治疗后效果欠佳，症状无明显缓解，今为进一步诊治，故来我院，门诊医生经详细询问病史后，以“系统性红斑狼疮”收入院，患者此次发病，无口干，无发热，无猖獗性龋齿、脱发，有紫外线过敏，无口腔溃疡、无雷诺氏现象，饮食睡眠尚可，二便正常，体重未见明显减轻。;既往史：既往系统性红斑狼疮9年，否认高血压、冠心病、糖尿病史；否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史。

查体：体温：36．4℃，脉搏：82次／分，呼吸：19次/分，血压：114/84mmHg。患者一般状态尚可，神清语明，表情淡漠，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率：82次/分，节律尚规整，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

;辅助检查：

胸部CT:考虑双肺感染性病变，双肺下叶小结节影。

骨盆X线提示：骨盆骨质疏松。

彩超提示：宫腔积液；双肾彩超提示：双肾结石；腹部彩超：未见明显异常；

心脏彩超：各房、室腔内径正常范围，左室舒张功能减低。

血常规：WBC：8.93*10^9/L；中性粒细胞百分比：62.20%；红细胞：4.91*10^9/L；血红蛋白：145g/L.

尿常规：尿蛋白：3+，

生化：肌酐90.0umol/L；乳酸脱氢酶340U/L；α-羟丁酸脱氢酶240U/L；甘油三酯3.31mmol/L；胆固醇7.11mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇4.07mmol/L；

抗核抗体：1:320（均质型、颗粒型）；抗双链DNA抗体：阳性1:10；

24小时尿蛋白：1.90g/24h；

红细胞沉降率：17mm/H；C反应球蛋白：0.46mg/dL；补体C30.79g/L；

;初步诊断：;讨论问题：;1.颧部红斑(Malarrash)

2.盘状红斑(Discoidrash)

3.光过敏(Photosensitivity)

4.口腔溃疡(Oralulcers)

5.关节炎(Arthritis)

6.浆膜炎(Serositis)

7.肾病变(Renaldisorder)

8.神经系统病变(Neurologicdisorder)

9.血液系统异常(Hematologicdisorder)

10.免疫学异常(Immunologicdisorder)

抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性

11.抗核抗体阳性(Positiveantinuclearantibodies);SLE疾病活动度的评价(SLEDAI);;狼

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谢谢！