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走进2020CDS指南，新方案新药物新技术，糖尿病治疗与时俱进

*仅供医学专业人士阅读参考

新鲜出炉！面对新兴降糖方案、各种前沿技术，《中国2型糖尿病防治指南》做何推荐？

2021年4月19日，中华医学会糖尿病学分会组织编写的2020年版《中国2型糖尿病防治指南》（以下简称《CDS指南》）全文正式发布，这是2003年至今，更新的第6版《CDS指南》，内容涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病（T2DM）综合控制目标和高血糖的治疗路径、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖等。?此次指南从多方面进行了更新，纳入了近年来在国际上“声名鹊起”的创新方案、创新技术等，为临床医师提供了前沿信息，也为T2DM患者规范化综合管理及改善患者临床结局提供了指导和帮助。那么与2017年《CDS指南》相比，本次更新的版本是怎样“与时俱进”的呢？

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创新治疗方案

降糖路径全面更新

随着近年来创新降糖药物的不断出现，以及相关循证证据的增加，国际上各大指南纷纷对T2DM的治疗路径推荐作出更新，此次更新的《CDS指南》也纳入了包括降糖药物心血管结局研究在内的诸多前沿研究成果，更新了治疗路径，更加注重合并大血管、微血管并发症的糖尿病患者的综合获益[1]。2020年版《CDS指南》新增生活方式干预为一线治疗，还强调并更新了2型糖尿病的三级预防相关内容，引入新概念“糖尿病自我管理教育和支持”（DSMES），并开始关注糖尿病患者的心理压力问题[1]。?同时2020年版《CDS指南》新纳入了近年来于国内上市的新型降糖药物及其特点描述，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）类药物艾托格列净，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP1RA）类药物度拉糖肽、洛塞那肽、艾塞那肽周制剂，新一代长效胰岛素类似物德谷胰岛素、甘精胰岛素U300，以及德谷门冬双胰岛素这一全球首个可溶性双胰岛素（图1）[1]，紧跟时代潮流，为患者提供了更多更加理想的用药选择。?

图1.《CDS指南》新增双胰岛素作为胰岛素起始治疗方案之一?此次作为胰岛素起始治疗方案之一被《CDS指南》推荐的德谷门冬双胰岛素是目前仅有的一种上市的双胰岛素类似物，由70%的德谷胰岛素（基础胰岛素）和30%的门冬胰岛素（餐时胰岛素）组成，因此在控制空腹血糖（FPG）的同时，还可以管理餐后血糖（PPG）。德谷门冬双胰岛素于2019年12月在国内上市，至今已有着较为广泛的应用，并得到认可，被首次纳入2020年版《CDS指南》，从2021年3月开始还可医保报销[2]。?

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新添双胰岛素

胰岛素控糖新升级

本次更新的《CDS指南》对德谷门冬双胰岛素的使用方法也作出推荐，为广大内分泌医生提供了临床指导。《CDS指南》指出：其起始剂量一般为0.1~0.2U/kg/d，每日于主餐前注射，根据患者空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c8.0%的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天1次治疗，剂量达到0.5U/kg/d或30~40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次[1]。?作为新增的降糖药物，德谷门冬双胰岛素每天1～2针即可兼顾空腹、餐后血糖控制，且有效性、安全性俱佳[3]。?★在控糖有效性方面：

日本Onishi研究表明，治疗26周后，与每日一次（QD）甘精胰岛素相比，起始德谷门冬双胰岛素QD治疗的患者HbA1c降低更为显著（p0.01），降幅分别为1.4%（德谷门冬双胰岛素），1.2%（甘精胰岛素）。研究结束时，近六成德谷门冬双胰岛素组患者HbA1c已达到7%的目标，显著高于甘精胰岛素组（p0.01）（图2）[4]。

StartTwiceDaily研究表明，治疗26周后，每天2次（BID）起始预混胰岛素与德谷门冬双胰岛素BID治疗的患者HbA1c控制相似，HbA1c降幅分别1.71%（德谷门冬双胰岛素）和1.73%（预混胰岛素），但德谷门冬双胰岛素组对FPG的控制更优，治疗差异为1mmol/L（p0.001）[5]。

★安全性方面：

Onishi研究表明，相比于甘精胰岛素QD，德谷门冬双胰岛素QD组患者确证性低血糖事件数降低27%，夜间确证性低血糖事件数降低25%（p=NS），且德谷门冬双胰岛素组HbA1c7%且无确证性低血糖事件发生的患者比例高于甘精胰岛素组（43%vs.25%）（p0.01）（图2）[4]。

图2.德谷门冬双胰岛素组与甘精胰岛素组血糖达标率对比?

StartTwiceDaily研究表明，相比于预混胰岛素BID，使用德谷门冬双胰岛素BID的患者总体确证性低血糖事件发生风险减少54%，夜间低血糖事件发生风险减少75%（p0.001）[5]。

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创新技术助力

血糖控制目标更全面

降糖新药与创新治疗方案