慢性病毒性乙型肝炎护理查房.pdfVIP

主管医生:

梁世寅主管护士：梁燕

病历简述

慢性病毒性乙型肝炎（轻度）护理查房

般资料：患者杨吉强，男，52岁，汉族，已婚，贵港本地人。

主诉：反复乏力、纳差，尿黄1年余，加重两周

现病史：患者自述两年前无明显诱因下出现体力下降，不能胜任日常工作及体育活动，

伴纳差，饭量比原来减少一半，恶心，厌油，无发热、寒战，无头痛、呕吐、抽搐，无昏、嗜睡，解

浓茶样尿，无解酱油样尿及白色陶土样便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾在当地卫生院检查提示肝

功能损害，经治疗（具体不详）无好转。2014年9月9日至

2014年9月15日在我科住院，出院后未能系统复查，上述症状仍反复发作。2周前，

上述症状再次加重，到桥圩医院住院（诊治不详），临床症状无明显好转。视病重，到我院就诊，门

诊拟“慢乙肝”收住我科进一步诊治。病后精神，食欲，睡眠欠佳，大便正常，体重无明显改变。

10（

既往史：年前检查已发现乙肝阳性小三阳）未系统诊治，否认高血压病、冠心病、糖尿病、甲

亢、肾炎、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认伤寒、结核等其他传染史，否认外伤史、手术史，否认输

血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：不吸烟，不喝酒。无外地长期居住史，无疫区居住史，无血吸虫病、肝吸虫病等水役源接触

史，无食用生鱼史。无冶游史，无性病史。

家族史：否认家族有遗传史。

护理查体

生命体征：T365C,P74次/min,R20次/min,BP144/90mmHg

专科检查：神志清，营养欠佳，精神差，慢性肝病容，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。口

唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心率齐，无杂音。腹肌软上腹轻压痛，无

反跳痛，肝、脾肋下为触及，墨菲征阴性，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢

无水肿。神经系统检查未见异常。

辅助检查

AXAXA

血常规：WBC:4.9X109/L;RBC:4.411012/L;HB:138g/L;PL:185109/L。

（（

血凝四项：凝血酶原时间PT）:11.8;部分凝血酶原（APTT）:26.5s,凝血酶时间TT）:

22.4sT,FIB:2.04g/L。

血氨：39.27pmol/L

乙肝三对：乙肝表面抗原，0.02ng/mL;乙肝表面抗体：1.69mlU/mL;乙肝e抗原：

0.05NCU/mL;乙肝e抗体：29.91NCU/mLT;乙肝核心抗体：11.6IU/mLT;乙肝前S1抗原：阴

A

性；乙型肝炎病毒DNA:1.0*102IU/mL

：y

5.2pmol/L0.5nol/L4.7pmol/L

肝功能：总胆红素;直接胆红素：;间接胆红素：;谷丙转氨

108U/LT;63U/LT;-64U/LT;65.9g/L

酶：谷草转氨酶：Y谷氨酰转肽酶：总蛋白