高血压患者管理【40页】.pptxVIP

高血压患者管理;服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

;高血压患者规范管理要点;高血压筛查流程图;收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；

腰围和（或）肥胖：男≥90cm，女≥85cm）；超重（BMI：）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

长期膳食高盐。

长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；

男性≥55岁，更年期后的女性；

高血压家族史（一、二级亲属）。;存根

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

若原因为现用药物不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周内随访；

?对第一次出现控制不满意，没有采取增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物。

家庭住址联系

如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。

心理平衡

理由：病人纳入管理后，对其进行生活方式指导、运动、用药指导以及服药依从性等效果评估，需要有一个时间过程，在纳入管理当天进行随访，无法对指导效果进行评估。

若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访；

2、非药物治疗有轻度降压作用

家庭住址联系

下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

斜线后填写吸烟者下次目标吸烟量“××支”。

葡萄酒小于2两；

年月日

科学依据：合理选择、长期坚持、规律服用治疗高血压药物，是持续平稳有效降压的基本保证。

诊断结果住院病案号

意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

糖尿病或肾脏疾病等高危患者＜130/80mmHg。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对第一次出现血压控制不满意（收缩压140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），结合服药依从性，必要时更换/增加不同类的降压药物。

生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

双向转诊（转出）单

心悸、胸闷、心前区疼痛→怀疑出现心血管意外

“原因”可填“出现药物不良反应”或“原有并发症加重”或“连续两次血压控制不满意”等；

普通高血压患者血压＜140/90mmHg；;随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

了解患者服药情况。;首次随访：病人的第一次随访，建议在纳入管理后的2-4周内进行。

理由：病人纳入管理后，对其进行生活方式指导、运动、用药指导以及服药依从性等效果评估，需要有一个时间过程，在纳入管理当天进行随访，无法对指导效果进行评估。;随访评估

喘憋不能平卧→怀疑出现心功能不全

心悸、胸闷、心前区疼痛→怀疑出现心血管意外

视力模糊、眼痛→怀疑出现视网膜病变/脑血管意外

剧烈头痛或头晕、恶心呕吐→怀疑出现脑血管意外

;分类干预

对血压控制满意（收缩压140且无药物不良反应、无新发并发症）患者，预约进行下一次随访时间。

对第一次出现血压控制不满意（收缩压140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），结合服药依从性，必要时更换/增加不同类的降压药物。

对连续两次出现血压控制不满意，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。;处理方式

血压控制满意，无其他异常：继