高血压早期肾损害诊治【29页】.pptxVIP

高血压早期肾损害的诊治

1概述传统高血压所致的肾血管硬化有所谓“良性肾血管硬化”和“恶性肾血管硬化”。但是绝大多数临床常见高血压肾血管病变是以良性肾血管硬化为主，典型的“恶性肾血管硬化”实际上并不多见

1定义高血压肾病（hypertensiverenaldisease）系原发性良性高血压或恶性高血压导致的血流动力学障碍、自身免疫介导、血管活性物质失衡和代谢紊乱等多因素引起的肾脏结构和功能的损害。目前，高血压肾损害已成为终末期肾病(endstagerenaldisease，ESRD)的主要病因之一。高血压病早期肾损害一般在高血压病史累计5~10年后出现，肾活检显示肾小动脉硬化为主的病理改变：入球小动脉透明样变、小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚。可伴有不同程度的缺血性肾实质损害和小管间质病变。

2高血压与肾损害高血压既是CKD的病因，也是其并发症—高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素—50％－75％的CKD患者同时患有高血压

2发病机制及病理变化正常情况下肾血管的自身调节作用可避免系统高压传递入肾脏微血管床,保持肾小球毛细血管内压及肾血流量在相对恒定的水平。在一定阈值范围内(160mmHg),长期轻中度高血压只能造成良性肾血管硬化

早入球小动脉收缩肾血管阻力(RVR)自身调节自身代偿肾血流量不变（RBF)入球小动脉结构改变RBF部分肾单位缺血性损害中后有效肾单位减少，残存肾单位代偿性肥大，入球小A阻力，毛细血管跨膜压高血压严重长期存在，入球小A自身调节功能失调，过高血压直接传入肾小球肾小球内“三高”高滤过高灌注高跨膜压血管活性物质细胞因子RAS系统激活高血压肾小球结构损伤发病机制1系膜细胞增殖细胞外基质沉积肾硬化管壁增厚、管腔狭窄

细动脉的持续性痉挛，使内膜通透性增高，血浆蛋白得以渗入内膜，在内皮细胞下凝固成无结构的均匀红染物质，发生入球小动脉壁玻璃样变动脉玻璃样变

小叶间动脉及弓状动脉壁的肌内膜壁增厚，导致血管腔狭窄，供血减少动脉肌内膜增厚

常见局灶节段性肾小球硬化和缺血性肾小球塌陷，伴有肾小管变性、萎缩，肾间质纤维化

1血流动力学因素01肾小球缺血性损害PARTONE当长期高血压引起血管内压力的改变超过了“肾血管自身调节”范围，肾小动脉管壁增厚、管腔狭窄适应性改变，引起肾血流、肾小球滤过率下降，肾小球发生缺血性损害02肾实质损害PARTTWO健存肾单位代偿性肥大，肾小球处于高压、高灌注及高滤过状态，能使残存肾单位更好代偿完成肾脏排泄功能。但是，“三高”这种状态又会促进肾小球硬化，而使无缺血变化的代偿肥大的肾单位，最终也发生肾小球及肾小管萎缩。

21.血管内皮功能障碍：内皮细胞功能损伤,释放转化生长因子β(TGF-β)、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、内皮素-1(ET-1)、血栓素A2(TXA2)、以及血小板源生长因子(PDGF)等细胞因子和血管活性因子,导致血管收缩,刺激系膜细胞增殖和胶原沉积,促进ECM蓄积，肾小球内高压力还可以导致肾小球脏层上皮细胞损伤,使基底膜的通透性增加,引起蛋白尿2.局部RAS激活使血管紧张素Ⅱ生成增加,导致出球小动脉收缩,肾小球内压升高,损伤血管内皮,激活氧化应激反应、血小板、转化生长因子-β(TGF-β)和纤维化介质,加剧血压升高和肾脏缺血3.氧化应激与高尿酸血症和盐敏感流行病学资料也证实血尿酸是肾病的独立危险因素。高盐摄入可导致血压升高,肾血浆流量和肾小球滤过率下降,增加体内消化系统和肾脏组织超氧阴离子等活性氧水平,同时降低肾脏超氧化物歧化酶,导致抗氧化能力降低。?高血压时,AngⅡ水平升高,促进血管平滑肌细胞膜上的还原型辅酶Ⅱ(NADPH)氧化酶活性增高,ROS生成增加。ROS可影响ECM代谢,降低NO的生物利用度,使脂质氧化,通过氧化应激机制导致血管重塑。4.种族、遗传因素非血流动力学因素

3AngⅡ作用机制1.改变肾小球滤过膜孔径屏障，使肾小球通透性增加，过多蛋白从肾小球滤出，蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素2.刺激系膜细胞和肾小管上皮成纤维细胞的肥大及增生,从而促进生长因子,细胞因子,化学因子的合成和释放，从而进一步刺激细胞增值3.引起细胞外基质(ECM)聚积，促使发生肾小球硬化4.促进炎性细胞的浸润、吞噬与粘附，并释放化学因子、粘附分子、细胞因子及生长因子，从而介导炎症反应

肾小球动脉硬化高血压肾供