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急性胆源性胰腺炎手术时机的体会

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（江苏省南京市溧水区人民医院普外科江苏南京211200）

【摘要】目的探讨急性胆源性胰腺炎患者手术治疗时机及手术方式的选择。方法回顾性分析自2011年5月至2014年4月期间我院收治的53例急性胆源性胰腺炎患者的临床资料。结果53例患者中非手术治疗6例，急诊手术5例，延期手术42例，无死亡病例。结论急性胆源性胰腺炎尽量遵循“个体化治疗，延期手术”的治疗原则，重症病例应尽早手术干预。

【关键词】胆源性胰腺炎个体化治疗

R615B2095-1752（2014）15-0390-02

急性胰腺炎是一种常见的急腹症，有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰腺炎[1]。其发病较急、病情进展迅速、易出现严重并发症，且致死率较高[2]。目前对于胆源性胰腺炎手术治疗的时机及手术方式仍有一定的争论，而这恰恰对患者预后有重要影响。现将我院2011年5月至2014年4月期间我院收治的53例急性胆源性胰腺炎治疗体会报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组53例患者中，男性20例，女性33例，年龄29-75岁，平均年龄45.1岁。患者自发病至就诊时间为3-52h。

1.2临床诊断①有或无明确的胆道疾病病史，伴有急性胰腺炎的症状和体征腹痛、腹胀，恶心、呕吐，上腹部压痛，多数有发热；②实验室检查：血、尿淀粉酶高于正常值3倍以上，伴有不同程度的肝功能损害或黄疸；③器械检查：B超、CT检查证实胆囊和/或胆管结石，胆管扩张，胰腺水肿，胰腺周围渗出。

1.3治疗方法（1）非手术治疗：治疗措施如下①禁食、胃肠减压；②抗感染、补液、防治休克；③镇痛解痉；④抑制胰腺分泌；⑤维持水电解质平衡及营养支持；⑥应用抗生素。（2）手术治疗：5例经保守治疗，病情无缓解后行急诊手术治疗，均为胆道梗阻导致的胆源性胰腺炎，行胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术；42例经非手术治疗7-13天、症状缓解，复查血尿淀粉酶正常、肝功能好转后行延期手术，19例行单纯胆囊切除术，23例行胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术。术后给予禁食、抗炎、抑制胰腺分泌、引流等对症支持治疗。

2结果

非手术治疗的6例患者经保守治疗后病情逐渐缓解，复查血、尿淀粉酶正常，肝功能下降至正常或基本正常，恢复良好后出院，并建议择期手术治疗。47例经手术治疗的患者术后症状及体征逐渐减轻并消失，复查肝功能基本正常，患者痊愈后出院。本组治疗结果无1例死亡病例。

3讨论

OPIE及ACOSTA等[3]认为急性胆源性胰腺炎发病机制为胆囊内结石或胆管结石滑动时通过壶腹部引起梗阻，导致Oddis括约肌痉挛引起胰液排除障碍，胰蛋白酶及糜蛋白酶等物质被激活后引起胰腺自身消化，从而导致本病的发生。胆囊结石引起胰腺炎的机制尚不完全清楚，有可能在急性胆囊炎时，胆道发生炎症后引起胆囊收缩素升高，致使胆道生理功能失调，即胆囊收缩与十二指肠乳头括约肌开放运动不协调所致[4]。

对于急性胆源性胰腺炎的治疗主张个体化原则[5]。但首先应鉴别是否存在胆道梗阻，胆道梗阻常表现有黄疸，胆红素、γ-谷胺酰酶升高，B超提示胆总管结石伴扩张，MRCP可见胆总管结石或狭窄。本组急诊手术治疗的5例，均为胆道梗阻引起的胆源性胰腺炎，经保守治疗无好转，病情进行性恶化，有急性胆管炎或感染性休克的症状，故尽早手术解除胆道梗阻，保持胆道通常，及时清除体内血管活性物质和胰腺毒素是很有必要的。若不及时解除胆道梗阻，胰腺炎病情会进一步加重，导致重症坏死性胰腺炎，严重危及生命。对于单纯胆囊结石引起的、一般情况尚可的、无明显并发症的胆源性胰腺炎，可尽量采用保守治疗的方法，控制感染，防止病情加重及并发症的发生，待胆道感染消退，胰腺炎症控制后短期内手术治疗，即为“延期手术”原则。在本组资料中，有42例经过延期手术，占79.2%，取得良好的治疗效果，且未出现明显并发症。说明单纯胆囊结石或轻度的胆道梗阻导致的胰腺炎可能为一过性的，可以通过保守治疗控制后，行延期手术，且胆囊结石引起的轻型胰腺炎大多可以在感染控制后行腹腔镜下胆囊切除术。延期手术可以避免在发病后的高危险因素，增强机体对手术耐受，有利于手术死亡率的降低，但同时也使部分患者丧失了手术机会，反而加重病情。故加强围手术期的处理，提高患者对手术的耐受力是有益的治疗，而对于病情持续性、进行性加重的患者要争取及早手术，因为对于胆源性胰腺炎而言，手术治疗是行之有效的可靠方法[6]。

综上，对于急性胆源性胰腺炎的治疗，不可片面强调手术或非手术治疗，因现在内镜技术也在突飞猛进的发展，内镜治疗也是手段之一。也不可过分要求尽早手术或延期手术，而应根据病情变化，对患者应有个体化的治疗方案，方可提高胆源性胰腺炎的治愈率，降低并发症的发生率。当然如果能在保守治疗后行延期手术，可以达到更好