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小剂量尿激酶加硝酸甘油治疗不稳定性心绞痛疗效观察

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【】R541.4【】A【】1672-5085(2011)11-0233-02

【关键词】小剂量尿激酶加硝酸甘油不稳定性心绞痛观察

不稳定性心绞痛是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型。近年来我们用小剂量尿激酶加硝酸甘油治疗85例冠心病不稳定心绞痛及急性心肌梗塞后反复发生心绞痛的病人效果良好。

1临床资料

本组均根据WHO制定的心绞痛标准确诊。平均年龄61.5±3.8岁。初发心绞痛35例，恶化劳累型心绞痛18例，自发性心绞痛16例，心梗后心绞痛16例，共85例。

2不稳定性心绞痛实验室检查

2.1非创伤性检查

非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、同位素心肌灌注显像和药物负荷试验等。

2.1.1低危险组病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级或6代谢当量(METs)，可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗(注：代谢当量即METs，指正常人做相应体力活动时的耗氧量；3～5METs相当于一般速度散步或打高尔夫球，5～7METs相当于快速行走或打网球)。

2.1.2中危险和高危险组在急性期的1周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据且病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检。

2.1.3非创伤性检查的价值

决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。

明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。

提供是否有存活心肌的证据。

作为经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)后判断是否再狭窄的重要对比资料。

2.2冠状动脉造影检查在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对中危和高危险组的UA患者，若条件允许应作冠状动脉造影检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗。UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证。

2.2.1近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。

2.2.2原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。

2.2.3近期活动耐量明显减低，特别是低于BruceⅡ级或4METs者。

2.2.4梗死后心绞痛。

2.2.5原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。

2.2.6严重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭。

3治疗方法及疗效

将尿激酶10～20万U溶于生理盐水100ml静滴每日一次，硝酸甘油5～15mg溶于5％GS250～500ml中静滴10天为一疗程，在应用期间监测血小板计数及出凝血时间，并于治疗前后作心电图对照检查。硝酸甘油起始量为5mg，根据病人的耐受情况渐递增，最大用至15mg加于500mt液体中静滴，要注意观察病人的血压变化。结果：本组用药3天．显效60例，好转18例，疗程结束显效5例，好转2例，85例全部有效。

4体会

因为血栓形成在不稳定性心绞痛发病中起主要作用，而且发展到心梗或猝死者明显增多，因此，有效地控制心绞痛发作甚为重要．不稳定心绞痛病人大多数有严重的冠状动脉阻寒病变，故防止血栓进展乃至溶栓是该病的治疗关健之一。尿激酶能激活体内纤溶酶原转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白而使血栓溶解．从而缓解心绞痛。硝酸甘油治疗心绞痛的作用机制是降低前后负荷，减少心肌氧的需求量，降低左室舒张压，增加侧支循环及血流，从而缓解心绞痛，两药台用治疗不稳定心绞痛有协同作用。

我们用小剂量尿激酶，但亦要掌握其禁忌症，有出血倾向者禁用，血压高者控制于160／110mmHg以下，我们用10～20万U严格掌握其禁忌症并仔细观察，未发现有不良反应。

不稳定性心绞痛患者出院后仍需定期随诊。低危险组的患者1～2个月随访1次，中、高危险组的患者无论是否行介入性治疗都应1个月随访1次，如果病情无变化，随访半年即可。出院后仍需继续服阿司匹林、β受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉药物，不主张突然减药或停药。对于已作介入性治疗或CABG者，术后可酌情减少血管扩张剂或β受体阻滞剂的使用量。在冠心病的二级预防中，阿司匹林和降胆固醇治疗是最重要的。作为预防用药阿司匹林宜采用小剂量，每日50～150mg即可。降低胆固醇的治疗应参照国内降血脂治疗的建议，即血清胆固醇4.68mmol/L(180mg/d1)或低密度脂蛋白2.60mmol/L(100mg/dl)时均应服他汀类降胆固醇药物，并达到有效治疗的目标。血浆甘油三酯2.26mmol/L(200mm/dl)的冠心病患者一般也需要服降低甘油三酯的药物。其他二级预防的措施包括向患者宣教