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外科病历书写

外科病历书写范文

一般外科病历一、一般外科病历、手术记录及麻醉记录书写要

求

（一）一般外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书

写要求，但在体格检查后部应加“外科状况”一项。如外科状况在腹

部，则在腹部检查后边注明“见外科状况”。外科状况的记录，要求

详尽、正确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、

色彩、分泌物性状、肉芽组织、上皮及四周皮肤情况；描记肿块应

记明部位、大小、形状、硬度、挪动度与四周组织的关系；如为肿

瘤，注意有无转移及引流淋奉承肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、

叩、听、直肠指诊等各样物理检查所见，必需时画图说明。须行紧

急手术者，术前应详尽病程记录，术后补写病历。2．查验血、

尿惯例检查须在住院后24小时内达成，急症应实时达成，手术前

的发热或病程中有特别变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时

间、血凝时间及血型判定等。若有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学

检查。粪便于住院后检查1次，需要时间再复查。脏器功能的测

定及特别检查等按需要进行。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，

需要时送细菌涂片与培育（包含一般培育与厌氧培育）、抗菌药物敏

感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应

外科病历书写

书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复

核署名），内容包含患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手

术前及手术后诊疗、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻

醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。敌手术经过，应系统、详尽地

记录，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，

方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其办理方法（必需时

可画图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物地点、数目，创口

包扎方法，术中及毕业时患者状况，以及敷料、器材的盘点，术中

用药、输液、输血等治疗，麻醉成效等，均应逐项记录。病理标本

应描绘眼观所见状况，并注明已否送往病理检查。2．手术后记录包

括手术的主要状况、手术后病情的变化及主要办理举措。

（三）麻醉记录书写要求1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者

和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。3．填写麻醉记录的要求：

（1）麻醉前应记录①体格检查、查验结果及各样特别检查中所见

重要状况，术前的特别治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、

用法及疗程。③患者抵达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必需时包

括体温、心电图等。（2）麻醉过程中应记录①麻醉引诱能否安稳，

不安稳时须记录其原由。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉

及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺

部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位状况。⑥麻醉过程中

的重要治疗，包含输液、输血及各样药物等，正确记录取量实时间，

外科病历书写

药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开

腹，其余特别事项，以及术中不测事件，如大批失血、呼吸骤停、

发绀、呕吐等。（3）手术完成时的记录①手术名称与术后诊疗、

手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量，术

终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸状况。（刘瀚）

二、一般外科病历举例住院记录张素玉，女58岁，已婚，

江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半

月，于1991年4月5日住院，当天志录。患者自3月初起，感

右上腹连续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜

及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不

振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自觉病到现在减少

5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加

重，来我院门诊以“堵塞性黄疸原由待查”住院。患者过去无上腹痛苦

发生史。无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。向来身体健康3

岁时曾患麻疹关发肺炎，5周康复。4岁曾患白喉并发咽肌麻木，9

发病后1个月康复。岁时患菌痢，便脓血，服中药后康复。否定

其余传得病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针