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按病种分值付费对公立医院经济运行的影响

及对策

受医保支付方式变化等影响，目前我国公立医院经济运行压力倍增。多元化

的医保支付方式改革导致医院医疗收入无法真实获得，一些科室可能医疗收入很

高，但是体现在医保支付上，很多病种是亏钱治疗的状态，这进一步加大了医院

经济运行压力。医院需要大量的流动资金来购买医疗设备、支付人员工资、采购

药品耗材等，离开医保资金，医院的发展便会受到各种制约。甚至一些医院为解

决经济困境不惜大量举债，但终究是饮鸩止渴。因此如何平衡好成本与收入、经

济发展与运营之间的关系，适应医保支付方式改革带来的经济冲击，成为众多医

院急需解决的难题。

一、推行按病种分值付费制度的意义

按病种分值付费是利用大数据，在一定区域内对同质性的疾病按照疾病诊断

与治疗方式的组合，对病案数据进行聚类分组。它客观地反映了疾病严重程度、

治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。大力推动按病种分值付费制度，

有利于平衡医保患三方关系，促进医院提高医疗服务，控制医疗费用不合理增长。

（一）有利于深化支付方式改革，落实医保多元化支付

我国医保支付方式改革经过20多年的探索和发展，在提升医疗服务水平、

提高基金使用效率、维护参保患者利益等方面成绩突出。按病种分值付费的实施，

是对成熟规范的支付方式改革技术标准的探索，有利于打造一支素质过硬的医保

专业化队伍，完善医疗机构运营机制，落实医保多元化支付，不断推进改革向纵

深发展。

（二）有利于规范医生诊疗行为，提高医疗服务水平

国家大力推进医保支付方式改革的初衷，就是为了控制医疗费用的过快增长。

大力推行按病种分值付费，让每一个诊断和手术或操作的组合都有相应标准化的

临床路径和固定的付费标准，而标准化的临床治疗路径和合理化的费用结构相辅

相成，有利于激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，促进医疗服务水平的

提高。

（三）减缓医疗费用的过快增长，减轻患者负担

按病种分值的付费方式，医院与医保实行按病种分值（点数）结算法，医院

与病人仍执行按项目结算。此时医院收入由结算病种累计分值决定时，而不再是

按项目付费时的医保基金统筹支付加病人负担费用。确定的病种分值标准，通过

多做检查、多开药、过度治疗等增加收费项目提高医疗收入的途径已经行不通了，

要求医院转变经营管理和经济运行观念，由单纯地追求收入转变为注重成本控制。

有助于促进公立医院减少过度诊疗行为，减少不必要的费用支出，促使医院主动

降低医疗服务成本，提高内部全员成本意识，进而减少了医疗费用，减轻了病人

的看病负担。

二、按病种分值付费对公立医院经济运行影响的SWOT

分析

据有关数据统计，截至2021年底，我国基本医疗保险参保覆盖面稳定在95%

以上。全民医保的时代背景下，医疗保障基金已成为公立医院医疗服务的主要购

买方，按病种分值付费作为与医院结算的主要付费方式，对医院的经济运行产生

重大影响。下面将基于SWOT模型，对按病种分值付费于公立医院经济运行中

产生的影响进行分析，并就存在的不利因素提出相关建议，为公立医院在按病种

分值付费下提高经济运行效率提供参考。

（一）SWOT模型的建立

SWOT模型建立见表1。“S”表示公立医院在实施按病种分值付费过程中对

内部经济运行的有利影响；“W”表示按病种分值付费给公立医院经济运行带来的

压力；“O”表示有利于按病种付费在公立医院实施的客观因素；“T”表示可能会威

胁到按病种分值付费实施和发展的外部不利因素。

表1按病种分值付费影响公立医院经济运行的SWOT模型

内部因素优势（S）劣势（W）预付制，缓解医院经济压力成本控制风险

加大，精细化管理难以实现主动控制成本，规范诊疗行为高套病组风险，对病

案质控提出新的挑战机会（O）威胁（T）控费效果好，有利于减少医保支出疑

难危重病人收治处境尴尬促进分级诊疗落实，提高经济运行效能分值设置精确

性不够，限制了新技术的发展外部因素

（二）SWOT模型分析

1．S--优势分析

（1）预付制，缓解医院经济压力。按病种分值付费制度下，统筹基金实行

预付制，医保局提前拨付一部分基金给医院，在定期清算时进行最终结算。预付

基金注入医院的经济运行中，可以满足医院人力、设备和技术等的引入需求，优

化医疗资源配置，缓解医院经济压力，调动医务人员的积极性。

（2）主动控制成本，规范诊疗行为。医保政策在很大程度上影响着医