icu护理文书书写.ppt

ICU护理文書書写;ICU护理文書

包括内容

护理记录單概述

書写规定

書写基本规范

体温單

表格式护理记录單

护理记录范例

交班汇报

存在的常見問題

共性問題

护理记录單問題

;包括：

体温單

醫嘱單

手术清點记录單

护理评估單

护理记录單

交接班汇报;老式紙质版;進阶版

電子版体温單;高级版

——移動护理PDA;眉栏：床号姓名住院号。。。

生命体征：T/P/R/BP/SPO2/CVP。。。

趋势图、数字记录

神志

呼吸模式参数

摄入量

排出量

泵入药

静脉注射药

CRRT

多种评估内容等;护理评分

重要护理問題

护理计划

护理记录或病情记录

护理记录内容应當根据有关专科护理特點

在病情栏内如实记录病情观测状况、采用的护理措施和实际效果;;;专題评估记录單;管道护理;二护理记录單;書写基本规范

客观、真实、精确、及時、完整

使用藍黑墨水、碳素墨水

中文和醫學术語

通用的外文缩写

無正式中文译名的可以使用外文

文字工整、字迹清晰

表述精确、語句通顺、標點對的;書写基本规范

出現錯字時，用双（横）线划在錯字上，在錯字的右上角更改

应當按照规定的内容書写

签全名（带教學：老師姓名/學生姓名）

度量衡單位

国家统壹规定的名称和原则;记录基本规定

符合病例書写规范

能客观体現重症病人护理過程

能反应病情变化;;四体温單记录梳理;手术當曰写0，次曰開始计数，持续14天。如在14天内又做手术，则第二次手术曰数作為分子，第壹次手术曰数作為分母填写。例：第壹次手术10天又做第二次手术，即写10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第壹次手术写到14天止。如在第壹次、第二次手术14天内又做第三次手术，则将第壹次、第二次手术天数作為第三次手术天数的分母進行填写。例：在第壹次手术第12天、第二次手术第2天又做第三次手术，即写2/12（3），1/3/13，2/4/14，……。

体温單换页後只记录近来壹次手术天数，其他手术天数可以不再记录。;体温在35℃（含35℃）如下者，可在35℃横线下用藍黑笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

口腔温度以“●”表达。

腋下温度以“×”表达。

直???温度以“○”表达。

耳朵温度以“▲”表达。

相连两次体温用藍线相连

高热患者做物理降温後半小時需重测体温，测得体温以紅色“○”表达，划為物理降温前体温的同壹纵格内，并用紅虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。;

;

;小便失禁：“※”，导尿以“C”表达，

長期留置导尿记录為：量/C+/時间（小時）

如：3000/C+/20，如满24小時不需写時间3000/C

;大便每24h记录壹次，前壹天14:00至今曰14:00

未排便：“0”

排便：“1”或“2”或……

大便失禁：“※”或“*”

造口（人工肛门）：“△”或“☆”

泻剂灌肠後大便次数写n/E，

無大便写0/E；大便多次*/E

自行大便1次、灌肠後排便2次写12/E

1/2E表达灌肠2次後排便1次;四体温單记录梳理：体重;自理能力分级得分范围;五表格式护理记录單;;出入量记录：每班记录总結，可以不用每小時進行合计（需要精细化液体管理的患者除外）

入量：

食物含水量、每次饮水量，应及時精确记录

输液及输血：精确记录對应時间液体、输血液量

出量：

包括尿量、呕吐量、大便、多种引流量等，除记录液量外，還需将颜色、性质记录于病情栏内。

每班小結出入量，大夜班护士每24小時总結壹次（7：00），并记录在体温單的對应栏内。各班小結和24小時总結的出入量需用紅双线標识。;

神志瞳孔观测、給氧方式及呼吸机监测记录、血气分析等试验室检查值；

机械通气壹栏

吸氧：应根据醫嘱予以吸氧方式及流量。

呼吸机：填写對应的模式、及對应的参数。

如参数有变動，可在特护單後方记

录。請勿随意改動呼吸机参数及报

警上下限值。

控制通气（CMV)辅助/控制通气(A/C)间歇指令通气（IMV)

压力支持通气(PSV）呼气末正压（PEEP);

各项护理评估内容：各项评分、护理体检成果等

患者卧位、基础护理项目、护理操作（静脉穿刺、更换辅料、管道护理、肺部护理、判断胃残留量等）;病情变化记录（文字描述）

发生病情变化時，应精确记录當時的生命体征，以及告知了哪位醫生，写醫生的全名，记录所給的处置，及