中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南.ppt

脓毒性休克

;2.急性循环衰竭的认识阶段;休克综合征（Shocksyndrome);交感衰竭學說;微循环學說;;休克的定义;休克的分型;休克的分型;休克的分型;常見休克的分型;休克的分型;;常見休克的分型;常見休克的分型;常見休克的分型;休克的病理生理;该學說认為：休克始動原因导致交感-肾上腺系统兴奋，释放儿茶酚胺类物质，由于微循环對其敏感性不壹样，导致微循环由缺血淤血衰竭，進而引起各器官机能代謝紊乱。;什么是微循环？;微循环的构成;休克与微循环;微循环的调整;

休克的病理生理

;;微循环microcirculation;代偿特點是：增長心率以维持心排血量；内脏器官血管选择性收缩以维持重要生命器官的灌注；小動脉和静脉收缩，前者增長外周阻力，後者缩小静脉容积增長回心血量。由于毛细血管前括约肌收缩，後括约肌相對開放使毛细血管内流体静水压力下降，而有助于组织液回吸取以补充血容量。;致休克病因;休克代偿期的临床体現;(1)微循环变化：;失血、创伤等;(2)组织灌流特點

?前阻力血管扩张

?真毛细血管開放数↑

;(微循环淤血性缺氧期)

又称進展期、可逆性失代偿期

;(3)临床体現;休克失代偿期的临床体現;微循环变化：;临床体現

①循环衰竭

②并发DIC;休克难治期的临床体現;DIC;A.肾功能不全;休克時重要脏器功能损害;休克的病理生理;休克的病理生理;休克的病理生理;④肝脏：休克時，肝血流量明显減少，肝总血量可仅為原血量的60%，导致肝细胞壞死，防疫功能減弱。

⑤胰腺：胰腺细胞内溶酶体破裂，释放水解酶、胰蛋白酶，可直接激活Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子，轻易引起肺血栓形成。

⑥胃肠道：休克低灌注下可引起胃肠道粘膜缺血，发生糜烂、溃疡和应激性溃疡出血。

⑦脑：對缺氧最敏感，缺氧90s即可失去電活動，缺氧5min即可发生不可逆损害，临床上初期脑缺氧体現為過度兴奋、烦躁不安，缺氧加重可发生脑水肿及其他继发性变化，患者可由兴奋转為克制，最终昏迷。;休克的临床体現和程度;休克的诊断;中华醫學會重症醫學分會于制???了成人严重感染与感染性休克血流動力學监测与支持指南，為脓毒症的诊治提供了规范和指导。但這些成果尚需临床深入推广与应用，公众對其的知晓度、醫务人员的执行力仍有待提高。

為更好地指导我国重症醫學工作者對严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华醫學會重症醫學分會组织专家应用循证醫學的措施制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南()，本指南形成推荐意見57条，与SSC指南比，新增推荐意見10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中醫药部分。;脓毒症诊断原则;脓毒症诊断原则;严重脓毒症和脓毒性休克诊断原则;推荐等级;初始复苏;推荐意見1：推荐對脓毒症导致组织低灌注（通過最初的液体冲击後持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采用初期目的导向的液体复苏。在進行初始复苏的最初6h内，下述复苏目的可以作為规范化治疗的壹部分：（1）中心静脉压8～12mmHg；（2）平均動脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。（1B）;推荐意見2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏過程中，乳酸和/乳酸清除率可作為判断预後的指標。（1D）;液体与液体反应性;;;推荐意見7：對無自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作為脓毒症患者液体反应性的判断指標。（UG）

推荐意見8：机械通气、自主呼吸或心律失常時，可选用被動抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）;碳酸氢钠;;血制品;推荐意見10：提议對無组织灌注局限性，且無心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）＜70g/L時输注紅细胞，使Hb维持在目的值70～90g/L。（2B）

推荐意見11：對無出血或無计划進行有创操作的脓毒症患者，不提议防止性输注新鲜冰冻血浆。（2D）;;缩血管药物;;;;;;正性肌力药物;;;β受体阻滞剂;;感染;;;;;;;机械通气;;;;;;镇静与肌松;;免疫调理;;深静脉血栓防止;;营养支持治疗;;;;;血糖;;;持续性肾脏替代治疗（CRRT）;;糖皮质激素;;应激性溃疡;;;中醫中药治疗;1辨证施治

1.1清热解毒法

1.2通腑泻下