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可疑医疗器械不良事件报告表、补充报告表、年度汇总报告表.pdf

可疑医疗器械不良事件报告表、补充报告表、年度汇总报告表.pdf

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    附件1：国家食品药品监督管理局制

    可疑医疗器械不良事件报告表

    报告日期：年月日编码：□□□□□□□□□□□

    报告来源：□生产企业□经营企业□使用单位单位名称：

    联系地址:邮编：联系电话：

    A．患者资料C．医疗器械情况

    1．姓名：2．年龄：3.性别□男□女11．产品名称：

    4．预期治疗疾病或作用：12．商品名称：

    B．不良事件情况13．注册证号：

    5．事件主要表现：14．生

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