可疑医疗器械不良事件报告表、补充报告表、年度汇总报告表.pdf

可疑医疗器械不良事件报告表、补充报告表、年度汇总报告表.pdf

分享高质量文档

附件1:国家食品药品监督管理局制

可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期:年月日编码:□□□□□□□□□□□

报告来源:□生产企业□经营企业□使用单位单位名称:

联系地址:邮编:联系电话:

A.患者资料C.医疗器械情况

1.姓名:2.年龄:3.性别□男□女11.产品名称:

4.预期治疗疾病或作用:12.商品名称:

B.不良事件情况13.注册证号:

5.事件主要表现:14.生

文档评论(0)

1亿VIP精品文档

相关文档